Показания к лобэктомии: когда операция становится выходом при эпилепсии

Когда медикаментозное лечение эпилепсии не приносит желаемого результата и приступы продолжаются, нарушая качество жизни, на помощь может прийти нейрохирургия. Одним из наиболее эффективных хирургических методов является лобэктомия — операция по удалению доли головного мозга или ее части, являющейся источником эпилептических приступов. Решение о проведении такого серьезного вмешательства принимается только после всесторонней диагностики и взвешенной оценки всех факторов. Важно понимать, что это не метод отчаяния, а спланированный и в ряде случаев единственно возможный шаг к контролю над заболеванием и возвращению к полноценной жизни.

Что такое лобэктомия и ее цель в лечении эпилепсии

Лобэктомия — это нейрохирургическая операция, в ходе которой производится удаление (резекция) целой доли головного мозга (например, височной) или ее участка, где расположен эпилептогенный очаг. Эпилептогенный очаг — это группа аномальных нервных клеток, которые генерируют патологические электрические разряды, вызывающие эпилептические приступы.

Основная цель такого оперативного вмешательства — не просто уменьшить частоту приступов, как это делают противоэпилептические препараты, а полностью устранить их причину. Удаляя источник патологической активности, хирургия дает шанс на полное излечение или, по меньшей мере, на значительное урежение и ослабление приступов, что недостижимо при помощи одних лишь лекарств в случаях фармакорезистентной эпилепсии. Таким образом, лобэктомия является радикальным методом лечения, направленным на устранение самого заболевания, а не только его симптомов.

Ключевое условие: фармакорезистентная эпилепсия

Главным и основополагающим показанием к рассмотрению хирургического лечения является диагноз «фармакорезистентная эпилепсия». Этот термин означает, что приступы продолжаются, несмотря на адекватное лечение. По современным международным стандартам, эпилепсия считается фармакорезистентной, если не удалось достичь контроля над приступами после последовательного применения двух правильно подобранных и хорошо переносимых противоэпилептических препаратов в максимальных дозах. Это может быть как монотерапия (лечение одним препаратом), так и комбинированная терапия (использование нескольких препаратов одновременно).

Почему это так важно? Установление факта фармакорезистентности позволяет не терять драгоценное время на подбор все новых и новых комбинаций лекарств, которые с высокой вероятностью уже не дадут эффекта. Длительные, неконтролируемые приступы наносят вред головному мозгу, могут приводить к снижению когнитивных функций (памяти, внимания) и повышают риск травм. Поэтому своевременное рассмотрение вопроса об операции является критически важным шагом в стратегии лечения.

Основные критерии отбора пациентов для лобэктомии

Помимо подтвержденной фармакорезистентности, для того, чтобы пациент был признан кандидатом на лобэктомию, он должен соответствовать нескольким строгим критериям. Решение всегда принимается командой специалистов, включающей невролога-эпилептолога, нейрохирурга, нейропсихолога и нейрорадиолога. Вот ключевые условия, которые должны быть соблюдены.

• Фокальный характер эпилепсии. Это означает, что приступы начинаются из одного, четко локализованного участка (очага) в головном мозге. При генерализованной эпилепсии, когда патологическая активность охватывает сразу оба полушария, хирургическое удаление очага невозможно.
• Четкая идентификация эпилептогенного очага. С помощью современных методов диагностики (в первую очередь МРТ и видео-ЭЭГ-мониторинга) врачи должны с высокой точностью определить, где именно находится источник приступов.
• Безопасность удаления очага. Самое важное условие — эпилептогенная зона должна располагаться в той области мозга, удаление которой не приведет к возникновению нового, неприемлемого неврологического дефицита. Например, если очаг находится в центре речевой или двигательной зоны, проведение операции может быть сопряжено с высоким риском потери речи или паралича. Оценка этих рисков — одна из главных задач предоперационной диагностики.
• Значительное снижение качества жизни. Хирургическое лечение рассматривается тогда, когда продолжающиеся приступы серьезно влияют на повседневную жизнь пациента: на его способность учиться, работать, поддерживать социальные связи и обеспечивать собственную безопасность.

Диагностический путь: как определяют показания к операции

Определение показаний к лобэктомии — это комплексный и многоэтапный процесс, который называется предоперационным обследованием. Его цель — с максимальной точностью ответить на два главных вопроса: откуда именно исходят приступы и можно ли безопасно удалить этот участок. Для удобства понимания этот процесс можно представить в виде таблицы.

Только после того, как все данные собраны и проанализированы, консилиум врачей выносит заключение о возможности и целесообразности проведения лобэктомии, обсуждая с пациентом и его семьей все потенциальные риски и ожидаемые результаты.

Противопоказания: кому лобэктомия не может быть рекомендована

Несмотря на высокую эффективность, лобэктомия подходит не всем пациентам с эпилепсией. Существует ряд четких противопоказаний, при наличии которых проведение операции считается нецелесообразным или слишком рискованным. Понимание этих ограничений помогает сформировать реалистичные ожидания от лечения.

• Генерализованные формы эпилепсии. Как уже упоминалось, при этих формах отсутствует единый очаг, который можно было бы удалить.
• Множественные независимые эпилептогенные очаги. Если приступы исходят из нескольких различных участков в разных долях мозга, удаление одного из них не решит проблему.
• Расположение очага в жизненно важной функциональной зоне. Если удаление очага неизбежно приведет к тяжелой инвалидизации (например, полной потере речи), операция не рекомендуется.
• Тяжелые сопутствующие заболевания. Серьезные патологии сердца, легких, крови или онкологические заболевания могут сделать проведение длительной нейрохирургической операции и наркоза слишком опасным для жизни.
• Прогрессирующие заболевания головного мозга. Если эпилепсия является симптомом другого, постоянно развивающегося заболевания (например, некоторых нейродегенеративных расстройств), операция не остановит основной патологический процесс.

Оценка рисков и ожидаемых результатов

Принятие решения о лобэктомии — это всегда баланс между потенциальной пользой и возможными рисками. Любое нейрохирургическое вмешательство несет в себе риски, связанные с наркозом, кровотечением и инфекционными осложнениями. Специфические риски лобэктомии связаны с возможностью повреждения здоровых тканей мозга, что может привести к неврологическим нарушениям (проблемам с памятью, зрением, речью, движением).

Однако задача тщательного предоперационного обследования как раз и состоит в том, чтобы минимизировать эти риски. Когда кандидат на операцию отобран правильно, ожидаемые результаты значительно перевешивают потенциальные негативные последствия. При височной лобэктомии (наиболее частый вид операции при эпилепсии) полное прекращение приступов достигается у 60–80% пациентов. Это означает возможность жить без страха внезапного приступа, постепенно снижать дозы препаратов, водить машину, работать и учиться без ограничений. Улучшение когнитивных функций также является частым позитивным результатом, поскольку мозг перестает страдать от постоянной патологической электрической активности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых». Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России, Общероссийская общественная организация «Объединение врачей-эпилептологов и пациентов». Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2022 г.
2. Неврология. Национальное руководство. / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Лебедева А.В., Каймовский И.Л. Хирургическое лечение эпилепсии. — М.: АБВ-пресс, 2018. — 232 с.
4. Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A.T., Brodie M.J., W. Allen Hauser, Mathern G., Moshé S.L., Perucca E., Wiebe S., French J. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. // Epilepsia. — 2010. — Vol. 51(6). — P. 1069–1077.
5. Rosenow F., Lüders H.O. Presurgical evaluation of epilepsy. // Brain. — 2001. — Vol. 124(Pt 9). — P. 1683–1700.