Киста и головная боль. - вопрос нейрохирургу № 40713

Здравствуйте! К сожалению снимки не грузятся из облака. Пришлите оригиналы.

Снимки, фото, скан... Вот сейчас посмотрю

Спасибо! Снимки уже есть.

 У вас классическая картина, когда все лечат что угодно, только не то, что надо.
По поводу вашей кисты:
Арахноидальная киста 26х10х17 мм (судя по МРТ) в левой височной области - это НЕ 36 мм, как вы написали. Но даже если бы была 36 мм - прямой причиной вашей боли она вряд ли является. Почему? Эти кисты обычно "молчат" всю жизнь. НО! Есть важный нюанс.
Что меня настораживает в вашей картине:
Расширенные периневральные пространства зрительных нервов  это прямой признак повышенного внутричерепного давления. И неважно, что глазное давление в норме это разные вещи.
Пустое турецкое седло (гипофиз вдавлен) - еще один маркер внутричерепной гипертензии.
Локализация боли - лоб и левый висок + шум в левом ухе. Все с одной стороны, где и киста.
Моя версия что происходит:
У вас доброкачественная внутричерепная гипертензия (раньше называли псевдоопухоль мозга). Киста может частично нарушать ликвородинамику, но главная проблема - общее повышение внутричерепного давления.
Почему не помогло лечение:
Диакарб вы пили курсом? Его надо принимать по схеме минимум 3-6 месяцев, а не 2 недели. 
Дозировка была адекватная? Часто назначают детские дозы. 
 Контролировали калий? Диакарб его вымывает, без панангина толку мало. 
Что реально может помочь:
1. Люмбальная пункция - и диагностика, и лечение одновременно. Измерят давление ликвора (норма до 200 мм вод.ст.), если выше - сразу полегчает после процедуры. Многие врачи боятся ее назначать, но это золотой стандарт.
2. Топирамат (Топамакс) - работает и как профилактика мигрени, и снижает продукцию ликвора. Начинать с 25 мг на ночь, медленно повышать.
3. Проверить вес - если есть лишний, снижение даже на 5-10% может кардинально улучшить ситуацию.
Насчет кисты:
Сама по себе - вряд ли причина. НО! Комбинация киста + внутричерепная гипертензия + возможное раздражение оболочек = ваша упорная боль.
Красные флаги:
Если появится двоение в глазах.
Выпадение полей зрения. 
Усиление боли при наклонах, кашле. 
Тошнота по утрам. 
Это срочно к нейрохирургу, обсуждать шунтирование.
Мой совет:
Найдите невролога, который не боится люмбальных пункций. Это старая школа, но они реально разбираются в ликвородинамике. Молодые врачи часто просто пичкают триптанами от мигрени и антидепрессантами.
И да, проверьте еще раз МРТ - может стоит сделать с контрастом? Иногда кисты маскируют другие проблемы.
P.S. Звон в ухе при внутричерепной гипертензии - классика. Это не от кисты, а от общего повышения давления. Часто бывает пульсирующий шум, синхронный с пульсом.

Арахноидальная киста такого размера редко вызывает симптомы напрямую. Однако сочетание кисты с признаками внутричерепной гипертензии требует внимания. Рекомендую МР-венографию для исключения венозных нарушений и консультацию нейрохирурга. Обезболивающие не помогают, потому что это не воспалительная боль. Нужен другой подход к лечению.

Категорически не согласен с диагнозом "мигрень" при такой клинико-радиологической картине. Арахноидальная киста 26х10х17 мм в височной области при наличии косвенных признаков ликворной гипертензии и расширенных периневральных пространств зрительных нервов указывает на нарушение ликвородинамики.
Киста может действовать как объемное образование, создавая градиент давления. Монотонная пульсирующая цефалгия с тиннитусом ипсилатерально - это не мигрень! Это механическое воздействие на структуры височной доли и раздражение твердой мозговой оболочки.
Требуется фазово-контрастная МРТ для оценки ликворотока. Отсутствие эффекта от вазоактивных препаратов подтверждает немигренозный генез. Показана оценка необходимости фенестрации кисты.

У вас явно вторичная цефалгия на фоне структурных изменений. Киста плюс ликворная гипертензия - это не совпадение.
Вопрос: боль усиливается при перемене положения тела? Есть ли облегчение в определенной позе? Характер тиннитуса - постоянный или пульсирующий?
Проблема в том, что киста создает локальный масс-эффект, а расширение периневральных пространств говорит о системном повышении ВЧД. Это два механизма, усиливающих друг друга. Нужна дифференциальная диагностика между идиопатической внутричерепной гипертензией и симптоматической на фоне кисты.

Визуализируемая арахноидальная ликворная киста медиобазальных отделов левой височной доли с косвенными нейровизуализационными маркерами интракраниальной гипертензии (пролабирование супраселлярной цистерны, дилатация периоптических субарахноидальных пространств) может являться этиологическим фактором цефалгического синдрома через механизм компрессии прилежащих нейроваскулярных структур и альтерации ликвородинамики.
Наличие унилатерального тиннитуса коррелирует с латерализацией кистозного образования. Резистентность к антимигренозной терапии и вазоактивным препаратам свидетельствует о структурном, а не функциональном генезе цефалгии. Требуется выполнение МР-цистернографии с оценкой коммуникации кисты с субарахноидальным пространством для определения тактики ведения.

Хочу  объяснить ситуацию академически точно, но понятным языком.
Арахноидальные кисты это врожденные образования между листками паутинной оболочки мозга, заполненные ликвором. В 80% случаев они "немые", то есть не дают симптомов. Однако ваш случай относится к тем 20%, когда киста может быть клинически значимой.
Почему именно у вас киста может вызывать симптомы:
Локализация в височной области критична - здесь проходят важные сосуды и нервы
Размер 26 мм достаточен для создания локального давления
МРТ показывает системные признаки повышенного внутричерепного давления
Механизм боли двойной: киста механически раздражает оболочки мозга (отсюда пульсация), а нарушенный отток ликвора создает общую гипертензию (отсюда монотонность боли).
Звон в ухе объясняется близостью кисты к слуховым путям и возможным влиянием на кровоток в этой зоне.
Неэффективность стандартного лечения - ключевой диагностический признак. Если бы это была истинная мигрень, триптаны бы помогли. Если бы простое ВЧД - диакарб дал бы эффект.
Рекомендую поэтапный подход: сначала точная диагностика давления ликвора, затем решение о тактике - консервативной или оперативной.

Будут вопросы пишите на почту Arturarr@bk.ru

Киста может быть причиной. Размер пограничный для симптомной кисты. Локализация объясняет левостороннюю симптоматику. МР-признаки ВЧГ усугубляют картину. Нужна люмбальная пункция с манометрией. Если давление ликвора выше 250 мм вод.ст. - показано хирургическое лечение кисты.