Дакриоцистит у новорожденных: массаж и зондирование носослезного протока

Дакриоцистит новорожденных — это воспаление слезного мешка, которое возникает из-за врожденной непроходимости носослезного протока. Родители обычно замечают эту проблему по постоянному слезотечению и скоплению гнойного отделяемого в уголке глаза у младенца, даже когда он не плачет. Это состояние, хотя и вызывает тревогу, в большинстве случаев успешно лечится консервативными методами, в первую очередь специальным массажем. Если же массаж не приносит результата, проводится малоинвазивная процедура — зондирование носослезного канала.

Почему у новорожденного слезится и гноится глаз: суть дакриоцистита

Причиной дакриоцистита у младенцев является незрелость или аномалия развития слезоотводящих путей. В норме слеза, омывая глаз, уходит в полость носа через систему канальцев, центральным элементом которой является носослезный проток. В период внутриутробного развития выход этого протока в носовую полость закрыт тонкой желатинозной пленкой (пленкой Гаснера). К моменту рождения или в первые дни жизни, с первым криком и вдохом ребенка, эта пленка должна самостоятельно разорваться. Если этого не происходит, проток остается заблокированным.

Из-за закупорки слеза не может свободно оттекать, она застаивается в слезном мешке. Застойная слезная жидкость — идеальная среда для размножения бактерий. В результате развивается воспаление, которое проявляется следующими симптомами:

• Слезостояние и слезотечение: один или оба глаза ребенка постоянно «мокрые», слеза стоит в глазу или скатывается по щеке без видимой причины.
• Гнойное отделяемое: в уголке глаза, особенно после сна, скапливается слизисто-гнойное содержимое желтоватого или беловатого цвета. При легком надавливании на область слезного мешка (внутренний уголок глаза у переносицы) количество отделяемого может увеличиваться.
• Покраснение конъюнктивы: слизистая оболочка глаза может быть слегка покрасневшей.

Важно отличать врожденный дакриоцистит от конъюнктивита. Основное отличие в том, что при конъюнктивите воспалена сама слизистая оболочка глаза, а при дакриоцистите первопричина — механическая преграда для оттока слезы, а воспаление является вторичным. Характерный признак дакриоцистита — выделение гноя при надавливании на область слезного мешка, чего не происходит при типичном конъюнктивите.

Консервативное лечение: как правильно делать массаж носослезного канала

Основной консервативный метод лечения непроходимости носослезного протока — специальный массаж. Его цель — создать повышенное гидростатическое давление в слезных путях, чтобы механически прорвать сохранившуюся желатинозную пленку. Правильная техника и регулярность — залог успеха. Перед началом массажа необходимо проконсультироваться с детским офтальмологом, который покажет правильную технику.

Вот пошаговая инструкция по выполнению массажа при дакриоцистите новорожденных:

1. Подготовка. Тщательно вымойте руки с мылом. Ногти должны быть коротко острижены. Ребенка лучше уложить на спину, например, на пеленальный столик, чтобы вам было удобно.
2. Очищение глаза. Если в глазу есть гнойное отделяемое, его необходимо удалить. Смочите стерильный ватный диск в теплом растворе фурацилина (1 таблетка на стакан кипяченой воды) или отваре ромашки и аккуратно протрите глаз в направлении от наружного угла к внутреннему. Для каждого глаза используйте отдельный диск.
3. Определение точки массажа. Нащупайте у внутреннего уголка глаза ребенка, у основания носа, небольшой бугорок. Это проекция слезного мешка.
4. Техника массажа. Подушечкой указательного пальца аккуратно, но с ощутимым давлением, выполните 5–10 толчкообразных, вибрирующих движений сверху вниз. Направление движения должно быть вдоль боковой стенки носа. Смысл в том, чтобы «выдавить» содержимое слезного мешка вниз, в сторону носослезного протока, создавая давление на желатинозную пробку.
5. Завершение. После массажа закапайте в глаз антибактериальные капли, назначенные врачом. Это необходимо для профилактики распространения инфекции.

Массаж следует проводить 5–10 раз в день, например, перед каждым кормлением. Движения должны быть уверенными, но нежными, чтобы не причинить ребенку боль и не повредить нежную кожу. Эффективность массажа оценивается в течение нескольких недель или месяцев. Если на фоне регулярного и правильного выполнения массажа симптомы сохраняются, врач может порекомендовать следующий этап лечения.

Когда массаж не помогает: показания к зондированию носослезного протока

Зондирование (или бужирование) носослезного протока — это лечебно-диагностическая манипуляция, направленная на восстановление его проходимости. К ней прибегают, если консервативная терапия, включая регулярный массаж и применение антибактериальных капель, не дает эффекта в течение определенного времени.

Основные показания к проведению зондирования носослезного канала у новорожденных:

• отсутствие положительной динамики от консервативного лечения (массажа) в течение 2–3 месяцев;
• возраст ребенка старше 2–3 месяцев (считается, что чем старше ребенок, тем плотнее становится желатинозная пленка, и прорвать ее с помощью массажа сложнее);
• частые рецидивы гнойного воспаления, несмотря на лечение;
• выраженное растяжение (эктазия) слезного мешка.

Оптимальным возрастом для проведения зондирования считается период от 2 до 6 месяцев. В этом возрасте процедура переносится легче, а ее эффективность максимальна. Проведение манипуляции в более старшем возрасте также возможно, но может потребовать повторных сеансов или даже проведения под общей анестезией.

Зондирование носослезного протока: как проходит процедура

Многих родителей пугает само название процедуры, однако важно понимать, что зондирование — это быстрая и высокоэффективная манипуляция, а не сложная операция. Она проводится амбулаторно опытным детским офтальмологом и занимает всего несколько минут.

Процедура состоит из нескольких этапов:

1. Анестезия. Применяется местная анестезия в виде глазных капель. Этого достаточно, чтобы сделать процедуру безболезненной для малыша. Общий наркоз, как правило, не требуется.
2. Фиксация. Ребенка аккуратно пеленают, чтобы ограничить его движения и обеспечить неподвижность головы во время манипуляции. Это ключевой момент для безопасности.
3. Расширение слезной точки. Врач с помощью специального конического зонда немного расширяет слезную точку (крошечное отверстие во внутреннем уголке века), чтобы обеспечить доступ к слезным канальцам.
4. Введение зонда. Через расширенную точку в слезные пути вводится тонкий и гибкий металлический зонд Боумена. Врач аккуратно проводит его по всей длине носослезного протока до упора в желатинозную пленку и легким движением перфорирует ее.
5. Промывание. После восстановления проходимости врач промывает слезоотводящие пути стерильным раствором (например, фурацилином или физраствором), подкрашенным колларголом или флуоресцеином. Появление окрашенной жидкости в носу или носоглотке ребенка подтверждает, что проходимость канала восстановлена.

Вся процедура занимает не более 5–10 минут. Сразу после ее завершения ребенок может вернуться к родителям.

Подготовка к зондированию и уход после процедуры

Правильная подготовка и грамотный уход после манипуляции помогают минимизировать дискомфорт для ребенка и закрепить результат лечения. Для вашего удобства основные рекомендации представлены в виде таблицы.

Эффективность и возможные риски зондирования

Эффективность зондирования носослезного протока, выполненного в оптимальные сроки (до 6 месяцев), очень высока и достигает 90–95% после первой же процедуры. Симптомы дакриоцистита, как правило, полностью исчезают в течение нескольких дней.

В редких случаях (около 5–10%) может потребоваться повторное зондирование. Это может быть связано с индивидуальными особенностями строения слезных путей, выраженными рубцовыми изменениями или образованием спаек после первой процедуры.

Как и любая медицинская манипуляция, зондирование имеет минимальные риски, но о них следует знать. К возможным осложнениям, которые встречаются крайне редко при выполнении процедуры опытным специалистом, относятся:

• создание ложного хода зондом;
• незначительное кровотечение из носа или слезной точки;
• развитие воспаления после процедуры при несоблюдении рекомендаций по уходу;
• образование рубцовых сужений (стриктур) канала.

Своевременное обращение к детскому офтальмологу, правильное выполнение массажа и, при необходимости, вовремя проведенное зондирование позволяют полностью и навсегда решить проблему дакриоцистита у новорожденного, обеспечив ему комфорт и здоровье глаз.

Список литературы

1. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
2. Клинические рекомендации «Дакриоцистит новорожденных». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — 2017.
3. Касимов Э. М., Касимова Ф. М. Дакриоцистит новорожденных: современные подходы к диагностике и лечению // Российская педиатрическая офтальмология. — 2016. — Т. 11, № 2. — С. 104–107.
4. Sommer A., Taylor H. R., eds. Onchocerciasis and the eye. In: Albert D. M., Miller J. W., Azar D. T., Blodi B. A., eds. Albert and Jakobiec’s Principles and Practice of Ophthalmology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008: chap 139. (Примечание: хотя этот источник шире, главы по анатомии и патологиям слезных путей являются фундаментальными).
5. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern Guidelines. Nasolacrimal Duct Obstruction. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2018.
6. Копаева В. Г. Глазные болезни: Учебник / под ред. В. Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002. — 560 с.