Хирургическое лечение дакриоцистита: дакриоцисториностомия и реабилитация

Хирургическое лечение дакриоцистита, в частности дакриоцисториностомия (ДЦР), является золотым стандартом при хронической непроходимости слезоотводящих путей у взрослых и детей. Когда консервативные методы, такие как массаж и промывание, не приносят результата, именно операция позволяет радикально решить проблему. Суть вмешательства заключается в создании нового пути (анастомоза) для оттока слезы из слезного мешка напрямую в полость носа, минуя заблокированный носослезный канал. Это не только устраняет мучительное слезотечение и гнойные выделения, но и предотвращает развитие серьезных осложнений, таких как флегмона слезного мешка.

Когда необходимо хирургическое вмешательство

Решение о проведении операции принимается врачом-офтальмологом на основании комплексной оценки состояния пациента. Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда консервативная терапия неэффективна или изначально бесперспективна. Прямыми показаниями к проведению дакриоцисториностомии являются:

• Хронический дакриоцистит с постоянным слезотечением и гнойным отделяемым, не поддающийся лечению антибиотиками.
• Частые рецидивы острого дакриоцистита, которые значительно снижают качество жизни.
• Стойкая непроходимость носослезного канала, подтвержденная диагностическими пробами и, при необходимости, компьютерной томографией (КТ) или дакриоцистографией.
• Растяжение слезного мешка (мукоцеле), которое может привести к его инфицированию.
• Необходимость проведения других офтальмологических операций (например, по поводу катаракты), так как хронический очаг инфекции в слезном мешке является абсолютным противопоказанием к ним.

Проведение операции в плановом порядке позволяет избежать экстренных ситуаций и опасных для здоровья осложнений, восстановить нормальную функцию слезоотведения и вернуть комфорт в повседневную жизнь.

Виды дакриоцисториностомии: наружный и эндоскопический подходы

Современная офтальмохирургия предлагает два основных метода проведения ДЦР, каждый из которых имеет свои преимущества и особенности. Выбор конкретного метода зависит от анатомических особенностей пациента, опыта хирурга и оснащенности клиники. Оба подхода нацелены на одну и ту же задачу — создание стойкого соустья между слезным мешком и полостью носа.

Наружная (классическая) дакриоцисториностомия — это традиционный метод, который выполняется через небольшой кожный разрез (около 10–15 мм) в области внутреннего угла глаза. Хирург получает прямой доступ к слезному мешку и костным структурам, формируя новое отверстие в кости и соединяя слизистые оболочки слезного мешка и носа. Этот метод отличается высокой эффективностью (успех достигается более чем в 90–95% случаев) и надежностью, проверенной десятилетиями практики.

Эндоскопическая (эндоназальная) дакриоцисториностомия — более современная и менее травматичная методика. Все манипуляции проводятся через носовой ход с использованием специального эндоскопического оборудования. На коже не остается никаких разрезов и, соответственно, рубцов. Этот подход позволяет значительно сократить период реабилитации и минимизировать дискомфорт для пациента. Эффективность эндоскопической ДЦР сопоставима с наружной при правильном отборе пациентов и высоком мастерстве хирурга.

Для наглядного сравнения двух методик рассмотрим их ключевые отличия в таблице.

Подготовка к операции

Качественная подготовка к дакриоцисториностомии является залогом успешного исхода операции и гладкого течения послеоперационного периода. Она включает в себя несколько обязательных этапов, которые пациент проходит под контролем лечащего врача.

Вот основные шаги предоперационной подготовки:

• Консультация офтальмолога и ЛОР-врача. Офтальмолог подтверждает диагноз и определяет показания к операции. Осмотр ЛОР-врача необходим для исключения сопутствующей патологии полости носа (искривление перегородки, полипы, синусит), которая может помешать операции или повлиять на ее результат.
• Комплексное обследование. Назначается стандартный набор анализов: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свертываемости крови), анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис), определение группы крови и резус-фактора. Также требуются электрокардиограмма (ЭКГ) и флюорография.
• Инструментальная диагностика. Для уточнения анатомии слезоотводящих путей и планирования хода операции может быть назначена компьютерная томография (КТ) орбит и околоносовых пазух.
• Консультация анестезиолога. Врач-анестезиолог оценивает общее состояние здоровья пациента, результаты анализов и подбирает оптимальный вид анестезии (чаще всего это общая анестезия, реже — местная с седацией).
• Отмена некоторых препаратов. За 7–10 дней до операции по согласованию с лечащим врачом и кардиологом необходимо прекратить прием лекарств, влияющих на свертываемость крови (например, аспирина, варфарина и других антикоагулянтов).
• Санация очагов инфекции. Перед операцией необходимо убедиться в отсутствии острых воспалительных процессов в организме (например, вылечить кариес, простудные заболевания).

Как проходит операция дакриоцисториностомия

Сама операция, независимо от выбранного доступа, длится в среднем от 40 до 90 минут и проходит в несколько этапов. Пациент находится под анестезией, поэтому не испытывает никаких болевых ощущений. Общая цель хирурга — создать прямое и достаточно широкое сообщение между слезным мешком и средним носовым ходом.

Основные этапы вмешательства:

1. Анестезия. После введения пациента в медикаментозный сон (при общем наркозе) или выполнения местной анестезии хирург приступает к работе.
2. Обеспечение доступа. При наружной ДЦР выполняется разрез кожи. При эндоскопической операции в полость носа вводится эндоскоп с видеокамерой и специальные микроинструменты.
3. Формирование костного окна. С помощью бора или лазера хирург создает отверстие (окно) в костной стенке, разделяющей слезный мешок и полость носа.
4. Создание соустья (анастомоза). Хирург делает разрезы на стенке слезного мешка и на слизистой оболочке носа, формируя из них лоскуты. Затем эти лоскуты сшиваются или сопоставляются таким образом, чтобы образовался новый, широкий и стабильный канал для оттока слезы.
5. Установка стента (при необходимости). В некоторых случаях для предотвращения зарастания (рубцевания) сформированного соустья в новый канал временно устанавливается тонкая силиконовая трубочка — стент. Он не ощущается пациентом и удаляется через несколько месяцев на амбулаторном приеме.
6. Завершение операции. При наружном доступе на кожную рану накладываются косметические швы. При эндоскопической ДЦР в носовой ход могут быть установлены специальные тампоны для профилактики кровотечения, которые удаляются через 1–2 дня.

Реабилитация после дакриоцисториностомии: ключевые этапы восстановления

Восстановительный период играет не менее важную роль, чем сама операция. От тщательного соблюдения рекомендаций врача зависят конечный результат лечения и скорость возвращения к привычной жизни. Реабилитация проходит в несколько этапов.

Первые дни после операции (в стационаре):

Пациент обычно проводит в клинике 1–3 дня. В это время осуществляется контроль за его состоянием, проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия. Могут наблюдаться умеренный отек в области глаза, небольшие гематомы и скудные кровянистые выделения из носа. Это нормальная реакция организма на вмешательство.

Восстановление дома (первые 2–4 недели):

После выписки начинается самый ответственный этап, требующий от пациента дисциплины. Важно строго следовать назначениям, чтобы обеспечить правильное заживление и функционирование нового слезного канала.

Основные рекомендации на этот период:

• Использование капель. Необходимо регулярно закапывать в глаз и нос назначенные врачом антибактериальные и противовоспалительные капли.
• Гигиена носа. Следует аккуратно промывать полость носа солевыми растворами для удаления корочек и слизи, но делать это нужно без усилий.
• Ограничение физических нагрузок. Категорически запрещено поднимать тяжести, выполнять наклоны, заниматься спортом.
• Избегание тепловых процедур. Нельзя посещать баню, сауну, принимать горячую ванну, так как это может спровоцировать кровотечение.
• Правильное сморкание. В первые 2 недели запрещено сморкаться. При необходимости можно лишь аккуратно промокнуть нос платком. Избыточное давление в носу может повредить область операции.
• Защита глаз. Следует избегать трения оперированного глаза и попадания в него пыли или грязи.

Полное восстановление и стабилизация результата занимают от 1 до 3 месяцев. В течение этого времени необходимо регулярно посещать офтальмолога для контрольных осмотров. Если был установлен стент, его удаление проводится амбулаторно через 2–6 месяцев. Процедура быстрая и безболезненная.

Возможные осложнения и как их избежать

Дакриоцисториностомия является безопасной и эффективной операцией, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она несет в себе определенные риски. Частота осложнений невысока, и в большинстве случаев они успешно поддаются лечению. Важно знать о них, чтобы вовремя обратить внимание на тревожные симптомы и обратиться к врачу.

Среди возможных осложнений выделяют:

• Кровотечение. Небольшое носовое кровотечение в первые дни является нормой. Обильное кровотечение встречается редко и требует немедленной медицинской помощи.
• Инфекция. Для ее профилактики назначается курс антибиотиков в виде капель и иногда таблеток. Признаками инфекции могут быть усиление боли, отек, покраснение, повышение температуры.
• Рецидив (повторная блокада канала). Наиболее неприятное осложнение, которое заключается в рубцевании и закрытии созданного соустья. Его частота составляет около 5–10%. Причиной может быть избыточное рубцевание тканей или индивидуальные особенности анатомии.
• Смещение или выпадение стента. В редких случаях установленный стент может сместиться. Это не опасно, но требует осмотра врача для коррекции его положения.

Лучший способ избежать осложнений — это тщательное соблюдение всех предписаний хирурга в послеоперационном периоде, отказ от самолечения и регулярное посещение контрольных осмотров. Своевременное обращение к специалисту при появлении любых беспокоящих симптомов позволяет быстро принять меры и сохранить результат операции.

Список литературы

1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 752 с.
2. Дакриоцистит. Клинические рекомендации РФ (Россия). — Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2021.
3. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach / J. F. Salmon. — 9th ed. — Elsevier, 2020. — 960 p.
4. Глазные болезни: учебник / под ред. В. Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002. — 560 с.
5. Yanoff M., Duker J. S. Ophthalmology. — 5th ed. — Elsevier, 2019. — 1368 p.