Глаукома и атрофия зрительного нерва: механизмы поражения и контроль давления

Глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире, и ее губительное действие на зрение напрямую связано с развитием атрофии зрительного нерва. Это хроническое заболевание характеризуется прогрессирующим повреждением нервных волокон, которые передают визуальную информацию от глаза к мозгу. Ключевым фактором, запускающим этот разрушительный процесс, в подавляющем большинстве случаев является повышенное внутриглазное давление (ВГД). Понимание механизмов этого поражения и важности контроля давления — основа для сохранения зрения на долгие годы.

Почему глаукома приводит к атрофии зрительного нерва: два ключевых механизма

Прогрессирующая гибель нервных волокон при глаукоме, которая и представляет собой атрофию зрительного нерва (АЗН), происходит из-за сложного взаимодействия нескольких факторов. В современной офтальмологии выделяют две основные теории, объясняющие, как повышенное внутриглазное давление разрушает зрительный нерв. Эти механизмы часто действуют совместно, усугубляя повреждение.

1. Механическая теория. Зрительный нерв выходит из задней части глаза через специальную решетчатую пластинку. Повышенное ВГД оказывает прямое механическое давление на эту область. Волокна зрительного нерва буквально сдавливаются, что приводит к нарушению их структуры и функции. Это можно сравнить с сильным пережатием пучка тонких проводов, из-за чего передача сигнала по ним прекращается. Длительное сдавление вызывает необратимые изменения и гибель нервных клеток (ганглиозных клеток сетчатки), чьи отростки (аксоны) и формируют зрительный нерв.

2. Сосудистая (ишемическая) теория. Повышенное внутриглазное давление также сдавливает мелкие кровеносные сосуды, которые питают диск зрительного нерва (ДЗН) — место выхода нерва из глазного яблока. Это приводит к ухудшению кровоснабжения, кислородному голоданию (гипоксии) и недостатку питательных веществ. В условиях хронической ишемии нервная ткань не может нормально функционировать, что запускает каскад биохимических реакций, ведущих к постепенной гибели нервных клеток. Этот процесс можно сравнить с медленным увяданием растения, которому перекрыли доступ воды и питательных веществ.

Таким образом, глаукоматозная атрофия зрительного нерва — это результат комбинированного удара: прямого механического сдавления и нарушения кровообращения в головке зрительного нерва.

Как повышенное внутриглазное давление разрушает нервные волокна

Разрушение зрительного нерва при глаукоме — это не одномоментное событие, а медленный, многоступенчатый процесс. Понимание его деталей помогает осознать, почему так важно постоянно контролировать внутриглазное давление, даже если симптомы отсутствуют. Процесс гибели нервных волокон включает в себя несколько ключевых этапов.

• Нарушение аксонального транспорта. Аксоны — это длинные отростки нервных клеток, по которым передаются не только нервные импульсы, но и жизненно важные вещества от тела клетки к ее окончаниям. Механическое сдавление и ишемия блокируют этот транспорт. В результате клетка перестает получать необходимое питание и сигналы, что запускает программу ее самоуничтожения.
• Апоптоз ганглиозных клеток сетчатки. Апоптоз — это запрограммированная клеточная гибель. В отличие от некроза (гибели от острой травмы), апоптоз — это медленный и упорядоченный процесс «увядания» клетки. Именно этот механизм лежит в основе постепенной потери нервных волокон при глаукоме.
• Истончение слоя нервных волокон и экскавация ДЗН. По мере гибели аксонов слой нервных волокон сетчатки, который можно измерить с помощью специальных приборов, становится тоньше. Одновременно с этим в диске зрительного нерва, где раньше был плотный пучок волокон, образуется и углубляется воронкообразное углубление — экскавация. Увеличение экскавации является одним из главных объективных признаков прогрессирования глаукомной атрофии зрительного нерва.

Важно понимать, что нервные клетки центральной нервной системы, к которой относится и зрительный нерв, не восстанавливаются. Поэтому ущерб, нанесенный глаукомой, является необратимым. Цель лечения — не восстановить погибшие волокна, а остановить гибель оставшихся.

Контроль ВГД — основа сохранения зрения при глаукоме

Поскольку повышенное внутриглазное давление является главным фактором риска и основной причиной повреждения зрительного нерва при глаукоме, весь фокус лечения направлен на его снижение и стабилизацию. Единственный доказанный способ замедлить или остановить прогрессирование глаукоматозной атрофии зрительного нерва — это поддерживать ВГД на безопасном для конкретного пациента уровне.

Этот безопасный уровень называется «целевым давлением» или «давлением цели». Оно определяется врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от множества факторов:

• исходного уровня ВГД;
• стадии глаукомы (насколько уже поврежден зрительный нерв);
• толщины роговицы;
• возраста пациента;
• наличия сопутствующих сосудистых заболеваний;
• скорости прогрессирования заболевания.

Например, для пациента с начальной стадией глаукомы целевое давление может быть выше, чем для пациента с далеко зашедшими изменениями, у которого даже умеренно повышенное ВГД может вызвать дальнейшее повреждение. Главная задача — достичь и удерживать такое внутриглазное давление, при котором дальнейшая атрофия зрительного нерва не происходит, что подтверждается регулярными обследованиями (периметрия, ОКТ).

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Основные методы снижения и стабилизации внутриглазного давления

Для контроля внутриглазного давления в современной офтальмологии применяются три основных подхода. Часто для достижения целевого давления требуется их комбинация. Выбор метода зависит от формы и стадии глаукомы, индивидуальных особенностей пациента и эффективности предыдущего лечения.

Ниже представлена таблица, которая систематизирует информацию об этих методах.

Почему важен регулярный мониторинг и соблюдение рекомендаций

Самая большая опасность глаукомы заключается в ее бессимптомном течении на ранних и даже развитых стадиях. Повышенное внутриглазное давление, как правило, не ощущается пациентом. Человек может не замечать постепенного сужения полей зрения, пока процесс не зайдет слишком далеко. Именно поэтому атрофия зрительного нерва при глаукоме часто диагностируется с опозданием.

Ключ к сохранению зрения — это пожизненное диспансерное наблюдение у офтальмолога. Регулярные измерения ВГД, оценка состояния диска зрительного нерва и полей зрения позволяют врачу убедиться, что целевое давление достигнуто и заболевание не прогрессирует. Строгое и ежедневное выполнение всех назначений, в первую очередь закапывания капель, — это не формальность, а единственный способ остановить разрушение зрительного нерва. Пропуск даже нескольких дней терапии может привести к скачку давления и гибели очередной порции нервных волокон, которую уже невозможно будет восстановить.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Глаукома первично открытоугольная». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». – М., 2020.
2. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова, В. П. Еричева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Нестеров А. П. Глаукома. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 360 с.
4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. – Savona, Italy: PubliComm, 2021.