Двоение в глазах, ограничение движения: как экзофтальм влияет на зрение

Двоение в глазах, известное в медицине как диплопия, является одним из наиболее тревожных симптомов, с которым сталкиваются пациенты при экзофтальме (выпячивании глазного яблока). Это состояние не просто вызывает дискомфорт, но и значительно снижает качество жизни, мешая выполнять привычные действия, такие как чтение, вождение автомобиля или работа за компьютером. Появление диплопии и ограничение движения глаз при экзофтальме напрямую связано с патологическими процессами, происходящими в орбите. Воспаление и отек тканей позади глазного яблока приводят к сдавлению и нарушению работы глазодвигательных мышц, что и вызывает рассогласованность движений глаз и, как следствие, нарушение бинокулярного зрения.

Почему при экзофтальме возникает двоение в глазах

Основная причина двоения в глазах (диплопии) при экзофтальме кроется в нарушении скоординированной работы глаз. В норме оба глаза движутся синхронно, направляя взгляд на один и тот же объект. Мозг получает два немного разных изображения от каждого глаза и сливает их в единую, объемную картинку. Когда экзофтальм прогрессирует, этот отлаженный механизм дает сбой.

Происходит это из-за следующих процессов:

• Воспаление и отек мышц. При эндокринной офтальмопатии, самой частой причине экзофтальма, иммунная система атакует ткани орбиты, включая глазодвигательные мышцы. Они увеличиваются в объеме, отекают, что механически затрудняет их сокращение и расслабление.
• Рестриктивная миопатия. Длительное воспаление приводит к фиброзу — замещению мышечной ткани на жесткую соединительную ткань. Мышца теряет свою эластичность, становится ригидной, как бы «застывает». Такое состояние называется рестриктивной (ограничительной) миопатией. Пораженная мышца не может полноценно растягиваться, что ограничивает движение глаза в противоположную сторону.
• Рассогласование зрительных осей. Из-за того, что одна или несколько мышц одного глаза работают неправильно, он начинает отставать от здорового глаза при движении. Зрительные оси перестают сходиться на одном объекте. В результате мозг получает два настолько разных изображения, что не может их совместить. Это и воспринимается как двоение.

Таким образом, диплопия при экзофтальме — это не проблема с оптикой глаза (хрусталиком или сетчаткой), а прямое следствие мышечного дисбаланса, вызванного патологическим процессом в орбите.

Ограничение подвижности глазных яблок: что происходит с мышцами

Ограничение подвижности глаз — это второй ключевой симптом, тесно связанный с диплопией. Пациенты могут замечать, что им трудно или даже больно смотреть в определенном направлении, чаще всего вверх или в стороны. Это ощущение «натяжения» или «сопротивления» за глазом является прямым признаком поражения глазодвигательных мышц.

Наиболее уязвимыми при эндокринной офтальмопатии являются нижняя прямая и внутренняя прямая мышцы. Когда поражается нижняя прямая мышца, она утолщается и теряет эластичность, что мешает глазу двигаться вверх. Пациент не может поднять взгляд, и при попытке это сделать возникает или усиливается двоение. Поражение внутренней прямой мышцы затрудняет отведение глаза наружу. Со временем фиброзные изменения могут затронуть все шесть глазодвигательных мышц, приводя к значительному снижению подвижности глазного яблока во всех направлениях.

Важно понимать, что это механическое ограничение. Мозг посылает правильные сигналы к мышцам, но они физически не могут выполнить команду из-за отека и фиброза. Это также может вызывать боль при движении глаз, поскольку воспаленные и уплотненные ткани сдавливают нервные окончания.

Виды двоения и другие зрительные нарушения при выпячивании глаз

Диплопия при экзофтальме может проявляться по-разному, в зависимости от того, какие именно мышцы поражены. Это помогает врачу точнее определить локализацию проблемы.

Вот основные типы двоения, которые могут возникнуть:

• Горизонтальное двоение. Изображения располагаются рядом друг с другом. Обычно возникает при поражении внутренних или наружных прямых мышц.
• Вертикальное двоение. Одно изображение находится над другим. Часто свидетельствует о проблемах с верхней или нижней прямыми мышцами.
• Диагональное (торсионное) двоение. Изображения смещены и по горизонтали, и по вертикали, а одно из них может быть наклонено. Это указывает на сочетанное поражение нескольких мышц, включая косые.

Двоение может быть постоянным или появляться только при взгляде в определенных направлениях. Часто пациенты бессознательно поворачивают или наклоняют голову, чтобы найти положение, в котором двоение исчезает. Это называется вынужденным положением головы.

Помимо диплопии, выпячивание глазного яблока может вызывать и другие зрительные нарушения:

• Снижение остроты зрения. Может быть вызвано сдавлением зрительного нерва (оптическая нейропатия) или повреждением роговицы.
• Нарушение цветовосприятия. Один из ранних признаков сдавления зрительного нерва — цвета кажутся менее яркими и насыщенными.
• Неполное смыкание век (лагофтальм). Из-за выстояния глазного яблока веки не могут полностью закрыться, особенно во сне. Это приводит к высыханию роговицы, ощущению «песка в глазах», покраснению и может привести к ее изъязвлению (экспозиционная кератопатия).
• Светобоязнь и слезотечение. Частые спутники раздражения поверхности глаза.

Как диагностируют причину диплопии и нарушения подвижности глаз

Для точной оценки состояния глазодвигательных мышц и зрительного нерва при экзофтальме проводится комплексное офтальмологическое обследование. Оно направлено не только на фиксацию жалоб, но и на объективное измерение степени нарушения функций. Стандартная диагностика включает несколько ключевых этапов.

Сначала врач проводит базовый осмотр: проверяет остроту зрения, измеряет внутриглазное давление и степень выстояния глазных яблок (экзофтальмометрия). Затем следует углубленное исследование:

• Оценка подвижности глаз. Врач просит пациента следить за движущимся объектом в девяти основных направлениях взгляда. Это позволяет определить, в какую сторону движение ограничено и какие мышцы, вероятнее всего, вовлечены.
• Координатометрия (тест Гесса). Специальное исследование, которое позволяет графически зафиксировать работу каждой из глазодвигательных мышц и объективно оценить степень ее поражения и дисбаланс.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит. Эти методы визуализации являются золотым стандартом. Они позволяют детально рассмотреть глазодвигательные мышцы, оценить степень их утолщения, отека, а также состояние зрительного нерва и других структур орбиты.
• Проверка полей зрения (периметрия). Необходима для выявления дефектов поля зрения, которые могут указывать на сдавление зрительного нерва.

Такая комплексная диагностика помогает не только подтвердить связь диплопии с экзофтальмом, но и определить стадию заболевания, его активность и выбрать оптимальную тактику дальнейших действий.

Что можно сделать для облегчения симптомов: подходы к лечению

Лечение зрительных нарушений при экзофтальме всегда комплексное. Первоочередная задача — это лечение основного заболевания, вызвавшего экзофтальм (например, достижение стойкой компенсации функции щитовидной железы). Параллельно проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение или уменьшение двоения и улучшение подвижности глаз.

Для коррекции симптомов используются как консервативные, так и хирургические методы. Выбор зависит от тяжести состояния, активности воспалительного процесса и влияния симптомов на качество жизни.

Ниже представлена таблица с основными методами коррекции диплопии и ограничения подвижности.

Важно помнить, что хирургическое вмешательство на мышцах является заключительным этапом реабилитации и проводится только на стабильной, неактивной стадии заболевания, обычно не ранее чем через 6–12 месяцев после окончания активного воспалительного процесса.

Прогноз и когда необходимо срочно обратиться к врачу

Прогноз для зрения при экзофтальме во многом зависит от своевременности диагностики и начала лечения основного заболевания. Если вовремя взять под контроль аутоиммунный процесс, можно остановить прогрессирование изменений в орбите и даже добиться частичного регресса симптомов. Двоение и ограничение подвижности, возникшие на фоне отека, могут уменьшиться по мере стихания воспаления.

Однако если в мышцах уже произошли необратимые фиброзные изменения, полное восстановление их функции без хирургического вмешательства маловероятно. Тем не менее, даже в таких случаях современные методы лечения, включая призматическую коррекцию и операции, позволяют значительно улучшить качество жизни и вернуть способность к нормальному бинокулярному зрению в большинстве положений взора.

Существуют ситуации, требующие немедленного обращения за медицинской помощью. Эти «красные флаги» могут сигнализировать о серьезной угрозе для зрения:

• Резкое или быстро прогрессирующее снижение остроты зрения.
• Внезапное усиление двоения или появление новых искажений.
• Затуманивание зрения, особенно если оно сопровождается ощущением «выцветания» красок.
• Сильная, давящая боль за глазом, которая не проходит.
• Значительное и быстрое увеличение степени выстояния одного или обоих глаз.

Появление любого из этих симптомов является поводом для экстренной консультации офтальмолога для исключения сдавления зрительного нерва (оптической нейропатии) — состояния, которое без срочного лечения может привести к необратимой потере зрения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эндокринная офтальмопатия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 184 с.
3. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 904 с.
4. Касимов Э. М. Эндокринная офтальмопатия. Диагностика и лечение. — Баку: Letterpress, 2014. — 200 с.
5. Bartalena, L., Baldeschi, L., Boboridis, K., et al. The 2021 European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Graves' Orbitopathy. European Journal of Endocrinology, 2021, 185(4), G43-G67.
6. Wiersinga, W. M., & Kahaly, G. J. Graves’ orbitopathy: a multidisciplinary approach. Karger Medical and Scientific Publishers, 2020.