Хирургическое лечение экзофтальма: когда декомпрессия глазницы нужна срочно

Когда речь заходит о здоровье глаз, любые тревожные симптомы требуют самого пристального внимания. Особое беспокойство вызывает состояние, известное как экзофтальм, или проптоз, при котором глазное яблоко выдвигается вперёд из глазницы. Хотя не всегда экзофтальм требует немедленного вмешательства, существуют ситуации, когда хирургическое лечение экзофтальма: декомпрессия глазницы нужна срочно. Своевременное обращение к специалистам и понимание критических показаний к экстренной операции может спасти зрение и предотвратить серьёзные необратимые последствия. Декомпрессия орбиты — это сложная, но часто жизненно важная процедура, направленная на увеличение объёма глазницы, чтобы уменьшить давление на глазное яблоко и зрительный нерв.

Ключевые показания к неотложной декомпрессии орбиты

Решение о срочном хирургическом вмешательстве, таком как декомпрессия глазницы, принимается врачом на основе тщательной оценки состояния пациента. Существуют определённые клинические ситуации, которые сигнализируют о необходимости немедленной операции для сохранения функций глаза и общего здоровья. Эти показания всегда связаны с серьёзной угрозой зрению или критическим дискомфортом, который невозможно купировать консервативными методами.

Рассмотрим основные критические показания к неотложной декомпрессии:

• Угрожающая зрению компрессия зрительного нерва (оптическая нейропатия). Это наиболее серьёзное и частое показание. При значительном выпячивании глазного яблока происходит сдавление зрительного нерва из-за увеличения объёма мягких тканей орбиты, например, при эндокринной офтальмопатии (ЭО) или опухоли. Без немедленного снижения давления зрительный нерв может быть необратимо повреждён, что приводит к частичной или полной потере зрения. Помните, что потеря зрения, вызванная компрессией, может развиваться стремительно и требует экстренного реагирования.
• Выраженная и прогрессирующая кератопатия. Экзофтальм, особенно в сочетании с ретракцией век (неполное смыкание век), может привести к невозможности полного закрытия глаза. Это вызывает постоянное высыхание роговицы, её повреждение и развитие тяжёлых эрозий или язв. Такие состояния сопровождаются сильной болью, светобоязнью и высоким риском инфекций, которые могут привести к потере глаза. Декомпрессия глазницы помогает восстановить нормальное положение глазного яблока, позволяя векам полностью смыкаться и защищать роговицу.
• Острое повышение внутриглазного давления. В некоторых случаях значительное выпячивание глазного яблока может нарушать отток внутриглазной жидкости, приводя к опасному повышению внутриглазного давления, которое может вызвать глаукому и повредить зрительный нерв.
• Сильный болевой синдром и ограничение подвижности глазного яблока. Хотя боль сама по себе редко является единственным показанием к срочной декомпрессии орбиты, в сочетании с другими угрожающими симптомами выраженная боль и резкое ограничение движений глаза, мешающие нормальной жизни и работе, могут потребовать немедленного вмешательства. Это особенно актуально, если боль вызвана давлением на окружающие нервные структуры или воспалением.
• Быстро прогрессирующий экзофтальм. Внезапное или быстрое увеличение степени экзофтальма, особенно если оно сопровождается вышеуказанными симптомами, требует срочного обследования и потенциального хирургического вмешательства. Это может быть признаком острого воспалительного процесса, кровоизлияния в орбиту или быстрорастущей опухоли.

Последствия отсроченного хирургического лечения экзофтальма

Откладывание декомпрессии орбиты при наличии срочных показаний может привести к ряду необратимых и крайне нежелательных последствий. Важно понимать, что в критических ситуациях время играет решающую роль.

Вот основные риски и осложнения, связанные с задержкой операции:

• Необратимая потеря зрения. Наиболее страшное последствие. Если давление на зрительный нерв не будет устранено своевременно, нервные волокна могут атрофироваться, что приведёт к необратимому снижению или полной потере зрения. Эти изменения могут быть необратимыми даже после последующей операции.
• Хроническая и некупируемая боль. Постоянное давление и воспаление в глазнице могут вызывать хронический болевой синдром, который плохо поддаётся медикаментозному лечению и значительно снижает качество жизни пациента.
• Усугубление косметического дефекта. Экзофтальм, особенно выраженный, является серьёзной косметической проблемой, которая может вызывать значительный психологический дискомфорт. Задержка операции может привести к дальнейшему прогрессированию проптоза и сделать последующую коррекцию более сложной и менее эффективной.
• Развитие тяжёлых форм кератопатии. Хроническое высыхание и повреждение роговицы может привести к её помутнению, образованию рубцов и, в худшем случае, к перфорации роговицы с риском потери глаза.
• Нарушение функции глазодвигательных мышц. Длительное сдавление и воспаление могут повредить глазодвигательные мышцы, что приведёт к постоянному двоению в глазах (диплопии) и ограничению движений глазного яблока.

Как проводится декомпрессия орбиты: основные принципы и методы

Декомпрессия глазницы — это хирургическое вмешательство, целью которого является увеличение объёма орбиты для снижения давления на глазное яблоко и зрительный нерв. Суть операции заключается в удалении части костных стенок глазницы и/или части орбитального жира. Процедура проводится под общим наркозом, что обеспечивает полное отсутствие боли и комфорт для пациента.

Существует несколько подходов к декомпрессии, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации, степени экзофтальма и вовлечённости структур:

• Методы декомпрессии. В зависимости от того, какая стенка орбиты удаляется, различают одно-, двух- или трёхстеночную декомпрессию. Хирург может получить доступ к глазнице через различные разрезы – например, через кожный разрез на лице (наружный подход), через трансназальный доступ (через нос) или трансантральный доступ (через верхнечелюстную пазуху). Цель всех этих методов — создать дополнительное пространство для смещения глазного яблока назад.
• Удаление орбитального жира. В некоторых случаях, особенно при выраженном увеличении объёма жировой ткани, хирург может ограничиться удалением части орбитального жира без удаления костных стенок. Этот метод менее инвазивен, но эффективен только при определённых типах экзофтальма.

В ходе операции хирург с максимальной осторожностью работает, чтобы избежать повреждения зрительного нерва, глазодвигательных мышц и других важных структур. После удаления костных фрагментов или жира глазное яблоко смещается назад, что приводит к немедленному снижению давления.

Подготовка к срочной операции и послеоперационный период

Даже в экстренных ситуациях, когда декомпрессия орбиты требуется незамедлительно, проводится необходимая предоперационная подготовка. Цель этой подготовки — минимизировать риски и обеспечить наилучший исход операции.

Предоперационная подготовка

Перед тем как провести хирургическое лечение экзофтальма, команда специалистов проведёт ряд обследований:

• Диагностические исследования. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбиты необходимы для точной оценки степени экзофтальма, объёма и состояния тканей глазницы, а также для выявления компрессии зрительного нерва. Эти исследования помогают хирургу спланировать оптимальный доступ и объём вмешательства.
• Офтальмологическое обследование. Включает проверку остроты зрения, полей зрения, внутриглазного давления, осмотр глазного дна, а также оценку подвижности глазных яблок и состояния роговицы.
• Общеклинические анализы. Стандартные анализы крови, мочи, электрокардиограмма (ЭКГ) и консультация анестезиолога для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний к общему наркозу.
• Консультация эндокринолога. Если экзофтальм вызван эндокринной офтальмопатией, важно стабилизировать функцию щитовидной железы до операции, если это позволяет срочность ситуации.

Послеоперационный период и восстановление

После операции по декомпрессии глазницы начинается период восстановления, который требует внимательного отношения к рекомендациям врача:

Важно помнить, что даже после успешной операции при эндокринной офтальмопатии может потребоваться длительное наблюдение и лечение основного заболевания у эндокринолога.

Важность своевременного обращения к специалисту при экзофтальме

Своевременное обращение к офтальмологу и эндокринологу при появлении признаков экзофтальма является критически важным. Даже если изначально экзофтальм не кажется угрожающим, его прогрессирование может быть стремительным и привести к необратимым осложнениям. Если вы заметили, что один или оба глаза начали выпячиваться, ощущаете дискомфорт, боль, ухудшение зрения, двоение в глазах или невозможность полностью сомкнуть веки, не откладывайте визит к врачу. Только квалифицированный специалист может определить причину проптоза, оценить степень его тяжести и принять решение о необходимости хирургического лечения экзофтальма, а также о срочности декомпрессии глазницы.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии. Российская ассоциация эндокринологов. — 2017.
2. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди Х.П. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1024 с.
3. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицина, 1993. — 240 с.
4. Катаев М.Г., Филатова И.А., Вериго Е.Н., Баландин В.И. Орбитальная хирургия. — М.: Медицина, 2016. — 352 с.
5. European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO). European Thyroid Association (ETA) / European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016;5(1):9-26.