Коррекция косоглазия, век при экзофтальме: как восстановить внешний вид глаз

Экзофтальм, или смещение глазного яблока вперед, не только влияет на зрительные функции, но и значительно изменяет внешний вид, что часто становится причиной серьезного психологического дискомфорта. Ключевая цель современной офтальмохирургии — не просто устранить симптомы, но и провести комплексную реабилитацию, включающую коррекцию косоглазия и век при экзофтальме. Это позволяет вернуть пациенту не только здоровье глаз, но и уверенность в себе, восстановив гармоничный и естественный облик. Успех такого лечения зависит от строгого соблюдения этапности и тесного сотрудничества пациента с командой специалистов.

Почему экзофтальм меняет положение глаз и век

Чтобы понять принципы коррекции, важно знать, почему возникают эти изменения. В большинстве случаев экзофтальм развивается на фоне эндокринной офтальмопатии (ЭОП), аутоиммунного заболевания, связанного с нарушением функции щитовидной железы. Иммунная система атакует ткани глазницы, что вызывает хроническое воспаление.

Этот процесс приводит к двум основным последствиям:

• Увеличение объема тканей. Воспаление и отек вызывают разрастание глазодвигательных мышц и жировой клетчатки внутри орбиты — костного вместилища глаза. Поскольку объем орбиты ограничен, увеличенные ткани буквально выталкивают глазное яблоко вперед.
• Фиброз и рубцевание. Длительное воспаление сменяется фиброзом — замещением нормальной эластичной ткани на жесткую рубцовую. Мышцы теряют свою эластичность, становятся укороченными и малоподвижными. Именно это приводит к развитию косоглазия и изменению положения век. Например, фиброз мышцы, поднимающей верхнее веко, вызывает его ретракцию — патологический подъем. Взгляд становится «испуганным» или «удивленным», а глазная щель не может полностью сомкнуться.

Таким образом, косоглазие и деформация век при экзофтальме — это не самостоятельные заболевания, а прямые следствия структурных изменений в тканях глазницы.

Главное условие для начала коррекции: стабильная фаза заболевания

Ключевым фактором для успешной хирургической реабилитации является достижение неактивной, или стабильной, фазы эндокринной офтальмопатии. Проводить операции в период активного воспаления не только бессмысленно, но и опасно. Новые воспалительные изменения могут свести на нет все результаты хирургического вмешательства и даже ухудшить состояние.

Стабильная фаза заболевания констатируется врачом-офтальмологом и эндокринологом на основании следующих критериев:

• Отсутствие признаков активного воспаления (боль, отек, покраснение) в течение как минимум 6–12 месяцев.
• Стабилизация положения глазного яблока (отсутствие нарастания экзофтальма).
• Отсутствие изменений в степени косоглазия и двоения в глазах (диплопии).
• Нормализация функции щитовидной железы и достижение стойкого эутиреоза (нормального уровня гормонов).

Терпение на этом этапе — залог предсказуемого и долгосрочного результата. Попытка ускорить процесс может привести к необходимости повторных, более сложных операций в будущем.

Этапы хирургического восстановления: последовательность имеет значение

Реабилитация пациентов с экзофтальмом — это многоэтапный процесс, который проводится в строгой последовательности. Каждый предыдущий этап создает условия для успешного выполнения следующего. Нарушение этого порядка может серьезно осложнить лечение.

Стандартный план хирургической коррекции выглядит следующим образом:

1. Декомпрессия орбит. Это первый и часто основной этап. Цель операции — увеличить объем костной глазницы за счет удаления одной или нескольких ее стенок. Это позволяет сместившимся тканям занять дополнительное пространство, а глазному яблоку — вернуться в более естественное положение. Декомпрессия не только уменьшает экзофтальм, но и снижает давление на зрительный нерв, если оно имеется.
2. Операция по поводу косоглазия (страбизма). После того как глазное яблоко заняло свое новое, стабильное положение после декомпрессии, можно приступать к коррекции глазодвигательных мышц. Проводить эту операцию до декомпрессии нецелесообразно, так как изменение положения глаза неизбежно изменит и угол косоглазия.
3. Операции на веках. Это завершающий этап, направленный на устранение ретракции век, лагофтальма (неполного смыкания глазной щели) и других косметических дефектов. Положение век напрямую зависит от положения глазного яблока, поэтому их коррекцию проводят в последнюю очередь.

Между этапами выдерживаются интервалы от нескольких месяцев до полугода, чтобы ткани полностью восстановились, а результат стабилизировался.

Методы коррекции косоглазия (страбизма) при экзофтальме

Косоглазие при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) возникает из-за фиброза и укорочения глазодвигательных мышц. Это приводит к ограничению подвижности глаз и мучительному двоению (диплопии), особенно при взгляде в стороны или вверх. Главная цель хирургии — не столько косметическая, сколько функциональная: восстановить бинокулярное зрение (способность видеть двумя глазами единое изображение) в центральном положении взгляда.

Основной метод — операция на глазодвигательных мышцах. Хирург не «натягивает» и не «ослабляет» мышцы в привычном понимании. Он изменяет место их прикрепления к глазному яблоку, чтобы сбалансировать их действие:

• Рецессия: укороченная, напряженная мышца отсекается от места своего прикрепления и сшивается со склерой дальше от первоначальной точки. Это ослабляет ее тягу и позволяет глазу выровняться.
• Резекция: мышца-антагонист (противоположного действия), которая может быть растянута, укорачивается для усиления ее функции.

В некоторых случаях, когда двоение присутствует только под определенным углом зрения или операция по каким-то причинам откладывается, для временного облегчения состояния могут использоваться призматические очки. Они преломляют лучи света таким образом, чтобы изображение попадало на центральные области сетчатки обоих глаз, устраняя двоение.

Хирургическая коррекция век: возвращение естественного взгляда

Операции на веках являются финальным штрихом реабилитации. Они направлены на устранение как функциональных, так и эстетических проблем, вызванных ретракцией век. Неполное смыкание глаз (лагофтальм) приводит к высыханию роговицы, развитию хронического конъюнктивита и даже язвы роговицы, что может угрожать зрению.

Для решения этих проблем используются различные методики, которые подбираются индивидуально. Вот основные из них:

В некоторых случаях для временной коррекции небольшой ретракции верхнего века могут применяться инъекции ботулинического токсина. Он временно ослабляет мышцу, поднимающую веко, позволяя ему опуститься. Однако эффект от такой процедуры длится всего несколько месяцев.

Чего ожидать после операции: реабилитация и результаты

Послеоперационный период требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача. В первые дни и недели после любого из этапов хирургического лечения нормальными явлениями считаются отек, синяки и некоторый дискомфорт. Для ускорения восстановления назначаются специальные капли и мази.

Важно понимать, что окончательный результат, особенно после операций на веках и мышцах, формируется не сразу, а в течение нескольких месяцев. За это время ткани полностью заживают, уходит внутренний отек, и структуры занимают свое окончательное положение. Целью лечения является максимальное приближение к состоянию, которое было до болезни. Достигается значительное функциональное и косметическое улучшение, которое позволяет пациентам вернуться к полноценной социальной и профессиональной жизни.

Возможные риски и как их минимизировать

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, такими как кровотечение, инфекция или нежелательное рубцевание. Специфическими осложнениями для операций по коррекции последствий экзофтальма могут быть недостаточная коррекция (гипоэффект) или избыточная коррекция (гиперэффект). Например, после операции на косоглазии может сохраниться небольшое двоение, или веко может опуститься чуть ниже или выше желаемого уровня.

Для минимизации рисков ключевую роль играют два фактора:

1. Выбор хирурга. Хирургия последствий эндокринной офтальмопатии — одно из самых сложных направлений в офтальмологии. Успех напрямую зависит от опыта хирурга, специализирующегося именно на окулопластике и лечении пациентов с ЭОП.
2. Соблюдение рекомендаций. Тщательное следование всем предписаниям врача до и после операции, регулярные осмотры и своевременное обращение при возникновении любых тревожащих симптомов помогают предотвратить осложнения и достичь наилучшего результата.

Список литературы

1. Эндокринная офтальмопатия. Федеральные клинические рекомендации / Ассоциация эндокринологов России. — М., 2021.
2. Офтальмология: Национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 752 с.
3. Бровкина А. Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 256 с.
4. Bartalena L., Kahaly G. J., Baldeschi L. и др. Клинические рекомендации Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO) 2021 года по медикаментозному лечению орбитопатии Грейвса // Европейский журнал эндокринологии. — 2021. — Т. 185, № 4. — С. G43-G67.
5. Rootman J. Болезни орбиты: мультидисциплинарный подход. — 2-е изд. — Lippincott Williams & Wilkins, 2003. — 752 с.