Аппланационная тонометрия по Гольдману: современный стандарт измерения ВГД

Аппланационная тонометрия по Гольдману — это краеугольный камень в диагностике и мониторинге глаукомы, заболеваний, которые могут привести к необратимой потере зрения. Этот метод измерения внутриглазного давления (ВГД) признан "золотым стандартом" в офтальмологии благодаря своей высокой точности и надежности. Процедура позволяет специалистам получить важнейшие данные о состоянии глазного яблока, что имеет решающее значение для своевременного выявления патологий и назначения эффективного лечения, предотвращая прогрессирование опасных состояний. Понимание сути аппланационной тонометрии и ее значимости поможет вам чувствовать себя увереннее во время обследования и осознанно подходить к заботе о своем зрении.

Что такое аппланационная тонометрия по Гольдману и зачем она нужна

Аппланационная тонометрия по Гольдману (АТГ) представляет собой контактный метод измерения внутриглазного давления, при котором врач определяет силу, необходимую для уплощения (аппланации) небольшой области роговицы глаза. Данная процедура является одним из наиболее точных и широко используемых способов оценки ВГД, что крайне важно для раннего выявления глаукомы — хронического прогрессирующего заболевания, приводящего к повреждению зрительного нерва и необратимой потере зрения. Высокое внутриглазное давление часто становится ключевым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы, поэтому его регулярное и точное измерение жизненно необходимо.

Процедура аппланационной тонометрии по Гольдману играет центральную роль не только в диагностике, но и в мониторинге эффективности лечения глаукомы и других состояний, влияющих на внутриглазное давление. Регулярное измерение ВГД позволяет врачу оценивать динамику заболевания, корректировать терапию и тем самым сохранять зрительные функции пациента. Это особенно важно для людей, находящихся в группе риска по развитию глаукомы, а также для тех, кто уже получает лечение.

Принцип действия аппланационной тонометрии

В основе аппланационной тонометрии лежит принцип, известный как закон Имберта-Фика. Этот закон гласит, что для уплощения идеально тонкой и сухой сферы достаточно приложить силу, равную произведению внутрисферного давления на площадь уплощения. Применительно к глазу, это означает, что сила, необходимая для аппланации (уплощения) определенной площади роговицы, прямо пропорциональна внутриглазному давлению. Конечно, глаз не является идеальной сферой, но прибор Гольдмана разработан таким образом, чтобы минимизировать влияние поверхностного натяжения слезной пленки и жесткости роговицы, делая измерения максимально точными.

Процедура проводится с использованием специального тонометра, прикрепленного к щелевой лампе. На роговицу глаза после местного обезболивания и закапывания флуоресцеина (специального красителя) устанавливается маленькая пластиковая призма. Врач наблюдает через окуляры щелевой лампы с кобальтовым синим фильтром, как призма постепенно уплощает роговицу. В момент, когда на роговице формируются два полукольца зеленого цвета, касающиеся друг друга, фиксируется необходимое для этого давление. Это давление и является показателем внутриглазного давления. Флуоресцеин позволяет четко визуализировать границу аппланации, а кобальтовый фильтр делает этот краситель ярко светящимся, что облегчает точное определение момента соприкосновения.

Как проходит процедура измерения внутриглазного давления

Процедура аппланационной тонометрии по Гольдману относительно проста и занимает всего несколько минут, но требует определенной подготовки и аккуратности.

• Подготовка пациента: Перед началом процедуры пациенту необходимо снять контактные линзы (если используются) и смыть макияж с глаз, поскольку он может помешать контакту тонометра с роговицей и исказить результаты. Врач объясняет ход процедуры, чтобы уменьшить волнение и помочь вам расслабиться.
• Местная анестезия: В глаз закапываются специальные капли, содержащие местный анестетик. Это необходимо для полного устранения любых неприятных ощущений или боли при контакте призмы тонометра с роговицей. Через несколько секунд после закапывания глаз становится нечувствительным к касанию.
• Окрашивание флуоресцеином: Затем в глаз закапывается небольшое количество флуоресцеина — ярко-желтого красителя, который распределяется по слезной пленке. Этот краситель не влияет на зрение и нужен для того, чтобы врач мог четко видеть зону контакта призмы с роговицей через щелевую лампу.
• Измерение: Пациент удобно располагается перед щелевой лампой, помещая подбородок на подставку и прижимая лоб к опоре. Врач мягко приближает тонометр с призмой к роговице до легкого касания. Глядя через окуляры с кобальтовым синим фильтром, который подсвечивает флуоресцеин, специалист вращает ручку тонометра, регулируя силу давления. В момент, когда флуоресцеиновые кольца на роговице соприкасаются по внутренней границе, фиксируется показание внутриглазного давления. Измерение обычно проводится для каждого глаза два-три раза для получения наиболее точного среднего значения.
• Ощущения пациента: Многие беспокоятся о возможных болевых ощущениях. Важно понимать, что благодаря местной анестезии сама процедура абсолютно безболезненна. Вы можете почувствовать лишь легкое прикосновение или давление на глаз, а также легкое затуманивание зрения из-за капель флуоресцеина, которое быстро проходит. После процедуры возможно кратковременное ощущение инородного тела или небольшое покраснение глаз, что является нормальной реакцией и проходит самостоятельно.

Преимущества и недостатки тонометрии по Гольдману

Аппланационная тонометрия по Гольдману является широко признанным методом, но, как и любая медицинская процедура, она имеет свои сильные и слабые стороны. Понимание этих аспектов поможет вам оценить ее значимость.

Преимущества аппланационной тонометрии

Метод Гольдмана обладает рядом неоспоримых достоинств, которые делают его предпочтительным выбором для многих офтальмологов:

• Высокая точность: Метод Гольдмана считается наиболее точным и воспроизводимым способом измерения внутриглазного давления среди всех существующих тонометрических методик. Это позволяет получать максимально достоверные данные для диагностики и контроля глаукомы.
• «Золотой стандарт»: Благодаря своей точности и надежности, аппланационная тонометрия по Гольдману признана международным «золотым стандартом» измерения ВГД. Большинство других методов сравниваются именно с ним.
• Хорошая воспроизводимость: Результаты, полученные при повторных измерениях у одного и того же пациента, обычно очень близки, что повышает доверие к данным и позволяет эффективно отслеживать динамику внутриглазного давления.
• Объективность: При правильном проведении и калибровке прибора, измерения минимально зависят от субъективных факторов.
• Чувствительность к изменениям: Метод достаточно чувствителен, чтобы фиксировать даже небольшие, но клинически значимые колебания внутриглазного давления.

Недостатки аппланационной тонометрии

Несмотря на свои преимущества, тонометрия по Гольдману имеет и определенные ограничения:

• Контактный метод: Для проведения процедуры требуется прямой контакт прибора с роговицей глаза. Это может вызывать беспокойство у некоторых пациентов и требует использования местной анестезии.
• Необходимость анестезии и красителя: Использование глазных капель с анестетиком и флуоресцеином является обязательным. Это может быть противопоказано при аллергии на компоненты капель.
• Зависимость от толщины роговицы: Толщина роговицы может влиять на точность показаний ВГД. При очень тонкой роговице истинное давление может быть недооценено, а при очень толстой — переоценено. Современные подходы учитывают этот фактор, но он требует дополнительной коррекции результатов.
• Требование к квалификации врача: Точность измерения сильно зависит от опыта и навыков специалиста, проводящего процедуру.
• Риск инфицирования: Хотя и минимальный, существует теоретический риск передачи инфекции при несоблюдении правил стерилизации призмы тонометра. Однако в современных клиниках используются одноразовые призмы или проводится тщательная дезинфекция, что практически исключает эту опасность.

Сводная таблица сравнительных характеристик (в общих чертах) поможет лучше понять место аппланационной тонометрии среди других методов:

Нормальные показатели внутриглазного давления и интерпретация результатов

Понимание нормальных значений внутриглазного давления, измеряемого методом аппланационной тонометрии по Гольдману, является ключевым для оценки здоровья ваших глаз. Обычно нормальным считается диапазон внутриглазного давления от 10 до 21 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба). Однако важно помнить, что эти цифры могут варьироваться, и решение о норме или патологии всегда остается за врачом, который учитывает множество индивидуальных факторов.

Что означают показатели внутриглазного давления

• Нормальное ВГД (10-21 мм рт. ст.): В большинстве случаев указывает на отсутствие проблем с гидродинамикой глаза. Однако даже при нормальном ВГД возможно развитие глаукомы (так называемая глаукома нормального давления), поэтому важен комплексный подход к диагностике, включающий оценку состояния зрительного нерва и полей зрения.
• Повышенное ВГД (более 21 мм рт. ст.): Может быть признаком офтальмогипертензии (повышенного давления без признаков глаукомы) или глаукомы. Повышение внутриглазного давления является одним из основных факторов риска глаукомы и требует более тщательного обследования, включая оценку толщины роговицы (пахиметрию), осмотр диска зрительного нерва и исследование полей зрения. Если высокое ВГД подтверждается, врач может назначить лечение для его снижения.
• Пониженное ВГД (менее 10 мм рт. ст.): Встречается реже, но также может быть признаком серьезных проблем, таких как воспалительные заболевания, отслойка сетчатки или циклитическая атрофия. Требует немедленного внимания и дополнительных исследований.

Факторы, влияющие на результат измерения внутриглазного давления

При интерпретации результатов аппланационной тонометрии необходимо учитывать несколько факторов, которые могут влиять на полученные показания:

• Толщина роговицы (ЦТР – центральная толщина роговицы): Это один из самых значимых факторов. Более толстая роговица может давать завышенные показания ВГД, а более тонкая – заниженные, поэтому для более точной оценки истинного внутриглазного давления часто проводится пахиметрия (измерение толщины роговицы), и результаты тонометрии корректируются.
• Время суток: ВГД имеет суточные колебания, обычно оно выше утром и ниже вечером. Для получения наиболее полной картины иногда требуется проведение суточной тонометрии, когда измерения проводятся несколько раз в течение дня.
• Возраст: С возрастом внутриглазное давление может незначительно повышаться.
• Общие заболевания: Некоторые системные заболевания, такие как артериальная гипертензия или гипотония, а также прием определенных лекарственных препаратов, могут влиять на уровень внутриглазного давления.
• Физическая активность и стресс: Интенсивные физические нагрузки или сильный стресс могут временно изменять показания ВГД.

Все эти факторы учитываются вашим офтальмологом при анализе результатов аппланационной тонометрии по Гольдману, чтобы дать максимально точное заключение о состоянии вашего внутриглазного давления и здоровье глаз в целом.

Подготовка к аппланационной тонометрии и что делать после процедуры

Правильная подготовка к аппланационной тонометрии по Гольдману и понимание действий после нее помогут вам чувствовать себя комфортно и обеспечат точность результатов.

Подготовка к тонометрии

Следующие рекомендации помогут вам подготовиться к процедуре:

• Сообщите врачу о принимаемых препаратах: Обязательно проинформируйте офтальмолога обо всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно о глазных каплях. Некоторые из них могут влиять на внутриглазное давление или взаимодействовать с анестетиками и красителями.
• Снимите контактные линзы: Если вы носите контактные линзы, их необходимо снять перед процедурой, поскольку они могут мешать контакту призмы с роговицей и влиять на точность измерения. Возьмите с собой контейнер и раствор для линз.
• Избегайте макияжа глаз: Желательно не использовать макияж вокруг глаз в день проведения процедуры, так как его частицы могут попасть в глаз во время измерения или помешать нанесению красителя.
• Особые состояния: Если у вас есть инфекционные или воспалительные заболевания глаз (например, конъюнктивит, блефарит), обязательно сообщите об этом врачу. В некоторых случаях процедуру могут отложить.
• Расслабьтесь: Постарайтесь расслабиться. Тревога или напряжение могут незначительно повлиять на внутриглазное давление. Врач объяснит каждый шаг, чтобы вы чувствовали себя уверенно.

Что делать после процедуры

После проведения аппланационной тонометрии по Гольдману возможны некоторые кратковременные ощущения:

• Кратковременное затуманивание зрения: После использования флуоресцеина и анестетика зрение может быть немного затуманенным или слегка размытым в течение нескольких минут. Это абсолютно нормально и быстро проходит.
• Покраснение глаз: Легкое покраснение глаз или ощущение небольшого дискомфорта, как будто что-то попало в глаз, также может наблюдаться в течение короткого времени. Это связано с механическим контактом и действием капель.
• Избегайте трения глаз: В течение нескольких часов после процедуры не рекомендуется тереть глаза, так как это может вызвать раздражение или, в редких случаях, микротравму роговицы, чувствительность которой еще не полностью восстановилась после анестезии.
• Вернитесь к обычным делам: Обычно нет никаких строгих ограничений после тонометрии. Вы можете вернуться к повседневной деятельности, но при необходимости вождения автомобиля убедитесь, что зрение полностью восстановилось.
• Уточните рекомендации у врача: Если у вас возникнут какие-либо необычные или продолжительные симптомы после процедуры, обязательно свяжитесь со своим офтальмологом.

Кому показана аппланационная тонометрия по Гольдману

Аппланационная тонометрия по Гольдману является важной частью обследования для широкого круга пациентов, особенно тех, кто находится в группе риска по развитию глаукомы или уже имеет это заболевание.

Основные показания для проведения измерения внутриглазного давления методом Гольдмана включают:

• Подозрение на глаукому: При выявлении пограничных значений внутриглазного давления при других видах тонометрии, или при наличии симптомов, указывающих на возможное развитие глаукомы, аппланационная тонометрия позволяет получить наиболее точное подтверждение или опровержение диагноза.
• Диагностированная глаукома: Пациентам с установленным диагнозом глаукомы регулярные измерения ВГД по Гольдману необходимы для мониторинга эффективности лечения, своевременной коррекции терапии и контроля за прогрессированием заболевания.
• Отягощенный наследственный анамнез: Если у ваших близких родственников (родителей, братьев, сестер) была глаукома, вы находитесь в группе повышенного риска, и вам рекомендованы регулярные профилактические осмотры, включающие аппланационную тонометрию.
• Возраст старше 40 лет: С возрастом риск развития глаукомы увеличивается, поэтому всем людям старше 40 лет рекомендуется проходить регулярные офтальмологические осмотры с измерением ВГД, даже при отсутствии жалоб.
• Другие офтальмологические заболевания: Некоторые состояния, такие как высокая степень близорукости (миопии), псевдоэксфолиативный синдром, пигментная дисперсия, а также травмы глаза или воспалительные процессы, могут увеличивать риск развития вторичной глаукомы или влиять на уровень ВГД.
• Прием определенных лекарственных препаратов: Длительный прием некоторых медикаментов, в частности кортикостероидов (в виде капель или системно), может приводить к повышению внутриглазного давления, что требует регулярного контроля.
• Послеоперационный контроль: Измерение внутриглазного давления является обязательным этапом контроля после офтальмологических операций, например, после хирургии катаракты или глаукомы.

Ваш офтальмолог определит необходимость проведения аппланационной тонометрии по Гольдману, исходя из вашей индивидуальной клинической картины, анамнеза и результатов других исследований.

Список литературы

1. Офтальмология. Национальное руководство / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации "Глаукома". Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов". 2020.
3. Егоров Е.А., Еричев В.П., Нестеров А.П. и др. Глаукома. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
4. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995.