Сравнение методов тонометрии: какой способ измерения ВГД выбрать

Сравнение методов тонометрии помогает понять, почему для измерения внутриглазного давления (ВГД) существует так много разных подходов. Выбор конкретного способа зависит от множества факторов: от цели обследования (первичный скрининг или точный мониторинг глаукомы) до индивидуальных особенностей пациента, таких как состояние роговицы или возраст. Понимание различий между методиками позволяет пациенту чувствовать себя увереннее во время диагностики и осознавать, что врач выбирает наиболее подходящий и информативный вариант для его клинической ситуации. Главная цель любого метода — получить точные данные об уровне ВГД, что является ключевым фактором в диагностике и контроле такого серьезного заболевания, как глаукома.

Почему существует несколько методов измерения внутриглазного давления

Наличие различных методов тонометрии обусловлено стремлением к идеальному балансу между точностью, комфортом для пациента и доступностью диагностики. Не существует одного универсального способа, который был бы лучшим во всех без исключения случаях. Некоторые методики, являясь «золотым стандартом» точности, требуют контакта с глазом и применения анестезии, что не всегда удобно для массовых обследований или для детей. Другие, бесконтактные, идеально подходят для быстрого скрининга, но могут давать небольшую погрешность. Разработка новых технологий направлена на создание приборов, которые сочетали бы в себе высокую точность контактных методов и удобство бесконтактных.

Ключевые факторы, определяющие разнообразие методик:

• Точность и воспроизводимость. Для постановки диагноза и отслеживания динамики глаукомы требуется максимальная точность, которую обеспечивают аппланационные (контактные) методики.
• Комфорт и безопасность пациента. Бесконтактные методы исключают прямой контакт с роговицей, что снижает риск инфицирования и не требует анестезии, делая процедуру более комфортной.
• Особенности пациента. Состояние роговицы (отек, рубцы, послеоперационные изменения), возраст пациента (дети, пожилые люди) и его способность к сотрудничеству во время процедуры влияют на выбор метода.
• Цель исследования. Для массового профилактического осмотра (скрининга) достаточно быстрой и простой бесконтактной тонометрии. Для пациента с установленным диагнозом «глаукома» необходим максимально точный контроль внутриглазного давления.

Основные виды контактной тонометрии

Контактные методы измерения ВГД предполагают непосредственное соприкосновение измерительного прибора с поверхностью роговицы. Несмотря на кажущийся дискомфорт, эти методики при правильном проведении и использовании местных анестетиков абсолютно безболезненны. Они считаются наиболее точными и являются эталоном в диагностике и мониторинге глаукомы.

Аппланационная тонометрия по Гольдману

Этот метод признан во всем мире «золотым стандартом» измерения внутриглазного давления. Процедура проводится с помощью специального тонометра, установленного на щелевой лампе. Перед измерением в глаз закапывают капли местного анестетика и специальный краситель (флуоресцеин). Врач аккуратно подводит к поверхности роговицы небольшой пластиковый конус (призму) и слегка уплощает (аппланирует) ее центральную часть. По силе, необходимой для уплощения участка определенного диаметра, и рассчитывается уровень ВГД. Высокая точность метода обусловлена тем, что он минимизирует влияние таких факторов, как ригидность склеры и объем вытесняемой жидкости.

Тонометрия по Маклакову

Исторически один из первых и до сих пор распространенный в России и странах СНГ метод. Он относится к импрессионным (индентационным) методикам. На роговицу, предварительно обезболенную каплями, на несколько секунд устанавливается небольшой окрашенный грузик. После этого грузик опускают на бумагу, где остается отпечаток в виде круга. Чем выше внутриглазное давление, тем меньше площадь соприкосновения грузика с роговицей и тем меньше диаметр светлого круга на отпечатке. Врач измеряет диаметр отпечатка специальной линейкой и по таблице определяет уровень ВГД. Этот метод менее точен, чем тонометрия по Гольдману, и его результаты в большей степени зависят от свойств роговицы и склеры.

Рикошетная (динамическая) тонометрия (например, Icare)

Это современный и удобный контактный метод, который не требует анестезии. Портативный прибор выпускает очень легкий одноразовый датчик, который на мгновение касается роговицы и отскакивает от нее. Электроника прибора анализирует скорость отскока датчика — чем выше ВГД, тем быстрее он отскакивает. Процедура занимает несколько секунд, практически не ощущается пациентом и идеально подходит для обследования детей, пациентов с повышенной чувствительностью или для скрининга вне клиники. Точность этого метода сопоставима с тонометрией по Гольдману в диапазоне нормальных и умеренно повышенных значений ВГД.

Бесконтактные способы измерения ВГД

Бесконтактная тонометрия, или пневмотонометрия, является самым распространенным методом для скрининговых обследований. Она не требует прямого соприкосновения с глазом и применения анестезирующих капель, что делает ее быстрой, гигиеничной и комфортной для большинства пациентов.

Принцип действия основан на измерении реакции роговицы на дозированную струю воздуха. Прибор направляет на центр роговицы короткий воздушный импульс и с помощью оптической системы фиксирует степень ее деформации (уплощения). Чем выше внутриглазное давление, тем большее сопротивление роговица оказывает потоку воздуха, и тем меньше она деформируется. Компьютер анализирует эти данные и рассчитывает уровень ВГД. Многие пациенты отмечают лишь легкое удивление от внезапного потока воздуха, но процедура абсолютно безболезненна. Важно понимать, что пневмотонометрия — это в первую очередь метод для массового обследования. Если полученные результаты превышают норму или находятся на ее верхней границе, их обязательно нужно подтверждать с помощью более точных контактных методов, например, аппланационной тонометрии по Гольдману.

Сравнительная таблица методов тонометрии

Для наглядного понимания различий между основными способами измерения внутриглазного давления, их преимуществ и недостатков можно воспользоваться следующей сравнительной таблицей.

Факторы, влияющие на выбор метода измерения ВГД

Решение о том, какой метод тонометрии использовать, принимает офтальмолог на основе комплексной оценки состояния пациента и целей обследования. Нельзя сказать, что один способ однозначно лучше другого — каждый имеет свою нишу и показания.

Ключевые факторы, которые учитывает врач:

• Диагностическая задача. Если цель — первичная проверка в рамках профилактического осмотра, будет достаточно быстрой и удобной пневмотонометрии. Если же у пациента уже диагностирована глаукома или есть подозрения на нее, для точного контроля внутриглазного давления потребуется «золотой стандарт» — тонометрия по Гольдману.
• Возраст и состояние пациента. Для маленьких детей, которые не могут сидеть неподвижно и спокойно смотреть в щелевую лампу, идеальным выбором будет рикошетная тонометрия. Этот же метод предпочтителен для пациентов с повышенным рвотным рефлексом или боязнью прикосновения к глазу.
• Состояние роговицы. Наличие рубцов, отека, выраженного астигматизма или состояние после кераторефракционных операций (лазерной коррекции зрения) может искажать результаты некоторых измерений. В таких сложных случаях врач может выбрать метод, наименее зависимый от биомеханических свойств роговицы, или ввести поправочные коэффициенты.
• Техническое оснащение клиники. Не все медицинские учреждения оснащены полным спектром оборудования. Выбор метода может быть ограничен доступными в конкретной клинике приборами.

Точность измерения ВГД и толщина роговицы

Важный аспект, который необходимо учитывать при интерпретации результатов тонометрии, — это толщина центральной зоны роговицы (пахиметрия). Большинство тонометров откалиброваны для роговицы средней толщины (около 540–550 микрон). Если роговица пациента толще стандартной, она оказывает большее сопротивление, и прибор может показать завышенные цифры внутриглазного давления. И наоборот, у пациента с тонкой роговицей результаты измерения ВГД могут быть ложно занижены.

По этой причине при подозрении на глаукому или при пограничных значениях внутриглазного давления офтальмолог обязательно проводит пахиметрию — измерение толщины роговицы с помощью ультразвукового или оптического прибора. Это позволяет внести необходимые поправки и получить истинное значение ВГД, что критически важно для правильной постановки диагноза и назначения лечения.

Какой метод измерения внутриглазного давления подходит именно вам

Окончательный выбор метода измерения ВГД всегда остается за лечащим врачом-офтальмологом. Пациенту не нужно самостоятельно решать, какой способ лучше. Задача специалиста — на основе анамнеза, данных осмотра и диагностических целей подобрать наиболее информативную и безопасную методику. Если на первичном приеме вам провели бесконтактную тонометрию и выявили повышенные цифры, не стоит паниковать. Это лишь повод для более углубленного обследования с использованием эталонных контактных методов. Доверие к врачу и понимание целей каждого этапа диагностики — залог успешного контроля за здоровьем ваших глаз.

Список литературы

1. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
2. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Щуко А. Г. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 456 с.
3. Клинические рекомендации «Глаукома первичная открытоугольная». Разработчик: Ассоциация врачей-офтальмологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. — Savona, Italy: Publi C S.r.l., 2021. — 188 p.
5. Shaarawy T. M., Sherwood M. B., Hitchings R. A., Crowston J. G. Glaucoma: Medical Diagnosis and Therapy. Second Edition. — Elsevier, 2014. — 560 p.