Гониоскопия в диагностике глаукомы: выявление закрытоугольной формы

Гониоскопия в диагностике глаукомы является золотым стандартом для оценки состояния дренажной системы глаза. Этот метод позволяет напрямую визуализировать угол передней камеры (УПК), где происходит отток внутриглазной жидкости, и с высокой точностью определить его строение. Именно от того, открыт или закрыт этот угол, зависит выбор тактики лечения и прогноз для зрения. Выявление закрытоугольной формы глаукомы с помощью этого исследования — ключевой шаг для предотвращения острого приступа и необратимой потери зрения.

Почему обычного измерения давления недостаточно для диагностики глаукомы

Измерение внутриглазного давления (ВГД), или тонометрия, — это важное, но не единственное исследование при подозрении на глаукому. Повышенное ВГД является основным фактором риска и следствием заболевания, но не объясняет его причину. Глаукома — это группа заболеваний, и ее формы требуют разного подхода к лечению. Простое снижение давления без понимания механизма его повышения может быть неэффективным и даже опасным.

Именно гониоскопия отвечает на главный вопрос: почему нарушен отток внутриглазной жидкости? Ответ кроется в анатомии угла передней камеры. Если он открыт, но дренажная система работает плохо, это открытоугольная глаукома. Если же корень радужки механически блокирует доступ к дренажной системе, это закрытоугольная глаукома. Эти два состояния требуют принципиально разных лечебных стратегий, и определить тип глаукомы без визуализации УПК невозможно.

Анатомия угла передней камеры и его роль в развитии глаукомы

Чтобы понять суть гониоскопии, важно представить, как устроен глаз. Внутри него постоянно циркулирует особая жидкость — водянистая влага. Она омывает и питает внутренние структуры. Эта жидкость вырабатывается и оттекает с одинаковой скоростью, поддерживая нормальное внутриглазное давление. Место, где происходит отток, и называется углом передней камеры (УПК).

Представьте себе раковину с постоянно включенным краном. Пока сливное отверстие (дренажная система глаза) чистое и открытое, вода уходит, и раковина не переполняется. УПК — это и есть то самое «сливное отверстие». Его ключевые структуры, которые видит врач во время гониоскопии, включают:

• Трабекулярная сеть. Это основная фильтрующая структура, похожая на губку, через которую проходит жидкость.
• Шлеммов канал. После прохождения через трабекулярную сеть жидкость попадает в этот циркулярный канал, а оттуда — в венозную систему.
• Корень радужки. Периферическая часть радужной оболочки, которая при определенном строении глаза может прилегать к трабекулярной сети и блокировать ее.

Когда угол передней камеры анатомически узкий или полностью закрыт корнем радужки, отток жидкости резко затрудняется или прекращается. Давление внутри глаза начинает стремительно расти, что сдавливает и разрушает зрительный нерв, приводя к необратимой слепоте. Задача гониоскопии — оценить это «сливное отверстие» и определить риск его блокировки.

Что такое закрытоугольная глаукома и чем она опасна

Закрытоугольная глаукома — это форма заболевания, при которой доступ внутриглазной жидкости к дренажной системе глаза механически перекрыт корнем радужки. Это состояние гораздо более коварно, чем открытоугольная форма, так как может протекать скрыто годами или проявиться в виде острого приступа, требующего неотложной медицинской помощи.

Опасность закрытоугольной глаукомы заключается в двух сценариях ее развития:

1. Острый приступ глаукомы. Происходит полная и внезапная блокировка угла передней камеры. Внутриглазное давление подскакивает до очень высоких значений (60–80 мм рт. ст. при норме до 21 мм рт. ст.). Это сопровождается сильной болью в глазу и голове, тошнотой, рвотой, затуманиванием зрения и появлением радужных кругов вокруг источников света. Без экстренной помощи за несколько часов может наступить безвозвратная гибель зрительного нерва.
2. Хроническое течение. Угол закрывается не полностью или периодически, что приводит к постепенному, скачкообразному повышению ВГД. Пациент может не ощущать никаких симптомов, пока зрение не начнет значительно ухудшаться. В этом и заключается коварство болезни — без специального обследования, такого как гониоскопия, ее можно пропустить на ранних стадиях.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего офтальмолога (окулиста) в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти офтальмолога (окулиста) рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Как гониоскопия позволяет выявить закрытый угол передней камеры

В обычных условиях угол передней камеры невозможно увидеть из-за оптических законов (полного внутреннего отражения света). Гониоскопия — это метод, который позволяет «заглянуть за угол». Для этого используется специальный инструмент — гониолинза. Это небольшая линза с зеркальными гранями, которая ставится непосредственно на роговицу глаза.

Процедура проводится следующим образом:

1. Подготовка. В глаз закапывают обезболивающие капли, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта от прикосновения линзы. Иногда также используют густой гель для лучшего контакта линзы с роговицей.
2. Проведение исследования. Пациент сидит перед щелевой лампой (офтальмологическим микроскопом), ставит подбородок и лоб на подставку. Врач аккуратно прикладывает гониолинзу к поверхности глаза.
3. Осмотр. Через микроскоп и систему зеркал в гониолинзе врач детально осматривает все структуры УПК по всей его окружности (360 градусов). Он оценивает ширину угла, профиль корня радужки, наличие пигмента или спаек, которые могут мешать оттоку жидкости.

Вся процедура занимает всего несколько минут, она безболезненна и чрезвычайно информативна. Именно гониоскопия дает окончательный ответ на вопрос, открыт угол или существует риск его закрытия.

Классификация состояния угла передней камеры по результатам гониоскопии

По результатам исследования офтальмолог классифицирует состояние угла передней камеры, что помогает оценить риск развития закрытоугольной глаукомы и определить дальнейшие действия. Существует несколько систем классификации, одной из самых распространенных является система Шаффера. Она проста для понимания и наглядно показывает степень риска.

Вот упрощенная таблица, которая иллюстрирует основные степени открытости угла:

Значение гониоскопии для выбора тактики лечения

Результаты гониоскопии напрямую определяют, какое лечение будет назначено пациенту. Диагностика закрытоугольной или узкоугольной глаукомы — это не приговор, а руководство к действию для предотвращения слепоты.

Если исследование угла передней камеры выявляет узкий или закрытый профиль (степени 0, I, II), стандартное лечение глаукомы глазными каплями может быть не только неэффективным, но и недостаточным. Основная цель в таком случае — механически открыть угол и устранить риск блокады. Для этого чаще всего применяется лазерная процедура — иридотомия, которая создает небольшое отверстие в радужке для альтернативного пути оттока жидкости.

Если же гониоскопия показывает, что угол широкий и открытый (степени III, IV), то речь идет об открытоугольной глаукоме. В этом случае причиной повышения давления является плохая работа самой дренажной системы, а не ее блокировка. Лечение будет направлено на улучшение оттока или уменьшение выработки внутриглазной жидкости с помощью капель, а при их неэффективности — на другие лазерные или хирургические вмешательства. Таким образом, гониоскопия является решающим исследованием, которое делит пациентов на две большие группы с принципиально разной тактикой ведения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Глаукома первично закрытоугольная». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». — М., 2020.
2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 360 с.
3. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / пер. с англ.; под ред. С.Э. Аветисова. — М.: Логосфера, 2009. — 944 с.
4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. — Savona, Italy: PubliComm, 2021. — 196 p.
5. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 384 с.