Диагностика немелкоклеточного рака лёгкого: от КТ до молекулярного анализа

Ранняя и точная диагностика немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ) — критически важный этап, определяющий стратегию лечения и прогноз. Этот процесс напоминает многоступенчатую исследовательскую работу, где каждый метод дополняет предыдущий, раскрывая новые детали о заболевании. Понимание этапов диагностики помогает пациентам увереннее ориентироваться в медицинских назначениях и осознавать важность каждого шага.

Диагностический путь начинается при первых тревожных симптомах или случайных находках и завершается разработкой персонализированного плана терапии. Современные подходы объединяют визуализацию, гистологию и генетику, позволяя не просто подтвердить рак, но и выявить его уязвимые места для прицельного воздействия.

Первые шаги: когда стоит заподозрить проблему?

Симптомы немелкоклеточного рака лёгкого часто неспецифичны и напоминают другие заболевания органов дыхания. Ключевые тревожные признаки включают длительный кашель (особенно с кровью), одышку, боль в груди, необъяснимую потерю веса или постоянную усталость. У курильщиков и людей с профессиональными рисками (контакт с асбестом, радоном) эти симптомы требуют особого внимания.

При обращении пациента врач проводит физикальный осмотр, анализирует анамнез и назначает рентгенографию органов грудной клетки. Хотя рентген доступен, он менее точен для ранней диагностики. Если на снимке обнаруживаются подозрительные изменения (например, затемнения), следующим обязательным этапом становится компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ) — основа первичной визуализации

Компьютерная томография использует рентгеновские лучи и компьютерную обработку для создания детальных «срезов» лёгких. В отличие от обычного рентгена, КТ выявляет опухоли размером от 3-4 мм, оценивает их расположение, форму и связь с сосудами или бронхами. Исследование проводится с внутривенным контрастированием, которое «подсвечивает» кровоснабжение новообразования — злокачественные опухоли обычно накапливают контраст интенсивнее здоровых тканей.

КТ грудной клетки — не только метод обнаружения. Она помогает спланировать биопсию, исключить метастазы в лимфоузлах средостения и надпочечниках. Важно помнить: хотя компьютерная томография высокоинформативна, она не подтверждает рак гистологически. Обнаруженное образование может оказаться доброкачественной опухолью, туберкулёмой или последствием воспаления. Окончательный диагноз требует морфологической верификации.

Биопсия: получение материала для точного диагноза

Биопсия — забор фрагментов ткани опухоли для микроскопического исследования. Метод выбирают исходя из локализации новообразования:

• Бронхоскопия с биопсией — основной способ при центральных опухолях. Через рот или нос вводят гибкую трубку с камерой (бронхоскоп), визуализируют образование и берут образец щипцами.
• Чрескожная пункционная биопсия под контролем КТ — используется для периферических узлов. Тонкую иглу проводят через кожу грудной стенки точно к опухоли, ориентируясь на изображение томографа.
• Эндобронхиальное УЗИ (EBUS) — совмещает бронхоскопию с ультразвуковым датчиком. Позволяет одновременно осмотреть бронхи и провести биопсию лимфоузлов средостения для оценки распространённости процесса.

Процедуры выполняются под местной анестезией или седацией, чтобы минимизировать дискомфорт. Риски (кровотечение, пневмоторакс) существуют, но встречаются редко. Если опухоль недоступна для малоинвазивных методов, проводят хирургическую биопсию (торакоскопию или торакотомию).

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование: идентификация типа рака

Полученные образцы ткани изучают под микроскопом. Гистологический анализ определяет тип немелкоклеточного рака лёгкого:

• Аденокарцинома (до 50% случаев) — развивается из железистых клеток;
• Плоскоклеточный рак (30%) — возникает из клеток слизистой оболочки бронхов;
• Крупноклеточный рак (10-15%) — агрессивная форма со слабой дифференцировкой клеток.

Далее выполняется иммуногистохимия (ИГХ) — окрашивание срезов опухоли антителами к специфическим белкам. Это уточняет диагноз, особенно при сложных случаях, и выявляет мишени для таргетной терапии. Например, ИГХ определяет экспрессию белка PD-L1, что важно для назначения иммуноонкологических препаратов.

Молекулярно-генетическое тестирование: поиск мишеней для терапии

Молекулярный анализ выявляет специфические мутации в генах опухолевых клеток, которые «двигают» рост рака. Для немелкоклеточного рака лёгкого, особенно аденокарциномы, это обязательный этап. Исследуют биопсийный материал или кровь (жидкостная биопсия) на ключевые изменения:

• Мутации в гене EGFR (10-35% пациентов) — чувствительны к ингибиторам тирозинкиназы;
• Перестройки гена ALK (3-7%) — мишень для ALK-ингибиторов;
• Мутации в генах ROS1, BRAF, MET, RET — каждая требует специфической терапии.

Тестирование занимает 7-14 дней. Хотя результат не влияет на сам факт диагноза, он определяет возможность применения таргетных препаратов, которые блокируют конкретные молекулярные механизмы рака и часто эффективнее «стандартной» химиотерапии.

Стадирование рака лёгкого: оценка распространённости процесса

Стадирование описывает размер опухоли (T), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдалённых метастазов (M). Для немелкоклеточного рака лёгкого используют систему TNM 8-го пересмотра. От стадии зависят прогноз и тактика лечения:

*Данные зависят от подстадии и общего состояния пациента.

Для стадирования применяют ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионную томографию) — метод, сочетающий визуализацию структуры органов и их метаболическую активность. Раковые клетки активно поглощают радиоактивную глюкозу, что позволяет обнаружить незаметные метастазы. При противопоказаниях к ПЭТ-КТ выполняют МРТ головного мозга и УЗИ брюшной полости.

Дополнительные методы обследования

Комплексная диагностика включает оценку общего здоровья пациента:

• Функциональные дыхательные тесты (спирометрия) — определяют резерв лёгких перед возможной операцией;
• Анализы крови (общий, биохимия, онкомаркеры) — оценивают состояние почек, печени и костного мозга;
• ЭКГ и ЭхоКГ — проверяют работу сердца, особенно при планировании химиотерапии.

Каждое исследование в этой цепочке исклю ошибки и создаёт полную картину болезни. Например, молекулярный анализ может выявить редкую мутацию, открывающую доступ к эффективному таргетному препарату даже на поздней стадии.

Заключение: путь к персонализированной терапии

Диагностика немелкоклеточного рака лёгкого сегодня — это не просто подтверждение факта болезни, а создание «молекулярного портрета» опухоли. Компьютерная томография, биопсия, гистология, иммуногистохимия и генетическое тестирование работают как звенья одной цепи. Такой подход позволяет не только установить стадию, но и выбрать лечение, направленное на конкретные механизмы развития рака у конкретного пациента.

Хотя путь диагностики требует времени и терпения, его точность напрямую влияет на результат. Современные протоколы минимизируют риски, а непрерывное развитие технологий (например, жидкостная биопсия) делает исследования менее инвазивными и более доступными.

Список литературы

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2021 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022. — С. 102-115.
2. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2024. National Comprehensive Cancer Network.
3. Postmus P.E. et al. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. 2017. Vol. 28 (Suppl 4). P. iv1-iv21.
4. Travis W.D. et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors // Journal of Thoracic Oncology. 2015. Vol. 10 (9). P. 1243-1260.
5. Горбунова В.А., ред. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей RUSSCO. — М.: Общество клинической онкологии, 2023. — Раздел «Немелкоклеточный рак лёгкого».
6. Goldstraw P. et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer // Journal of Thoracic Oncology. 2016. Vol. 11 (1). P. 39-51.