Неоадъювантная химиотерапия: уменьшение опухоли прямой кишки до операции

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) при раке прямой кишки — это лечебный подход, при котором противоопухолевые препараты и, как правило, лучевая терапия применяются до хирургического вмешательства. Основная цель такого лечения — уменьшить размер первичной опухоли и пораженных лимфатических узлов, что позволяет хирургам выполнить операцию с меньшим риском и с большей вероятностью сохранить функции тазовых органов, включая сфинктер. Этот метод является золотым стандартом для местнораспространенных форм заболевания и значительно улучшает долгосрочные прогнозы.

Что такое неоадъювантная химиотерапия и зачем она нужна

Предоперационная, или неоадъювантная, терапия — это комплекс лечебных мероприятий, который проводится перед основной операцией по удалению опухоли. В контексте рака прямой кишки чаще всего речь идет о химиолучевой терапии — сочетании химиопрепаратов с курсом облучения. Важно понимать, что назначение такого лечения не является признаком крайне запущенной болезни, а представляет собой современную стратегию, направленную на достижение наилучших возможных результатов.

Основные цели неоадъювантной химиотерапии:

• Уменьшение размера опухоли. Это главная задача. Уменьшение новообразования позволяет хирургу провести операцию более щадящим способом. В некоторых случаях это дает возможность выполнить сфинктеросохраняющую операцию и избежать формирования постоянной колостомы.
• Перевод неоперабельной опухоли в операбельную. Если новообразование изначально слишком большое или прорастает в соседние структуры, предоперационное лечение может уменьшить его до размеров, позволяющих выполнить полное хирургическое удаление.
• Снижение риска местного рецидива. Воздействие на опухоль и окружающие ткани до операции помогает уничтожить микроскопические раковые клетки, которые могли бы остаться после хирургического вмешательства, и тем самым снижает вероятность возвращения болезни в области малого таза.
• Воздействие на микрометастазы. Системное действие химиопрепаратов помогает уничтожить единичные раковые клетки, которые могли распространиться по организму, но еще не видны при обследованиях.

Этот подход принципиально отличается от адъювантной химиотерапии, которая назначается после операции с целью профилактики рецидива. Неоадъювантная терапия работает на опережение, создавая оптимальные условия для хирурга и улучшая общий прогноз.

Показания к проведению предоперационной химиотерапии

Решение о назначении неоадъювантной химиотерапии принимает мультидисциплинарный консилиум, в который входят онколог-химиотерапевт, хирург-колопроктолог и радиотерапевт. Подход назначается не всем пациентам с раком прямой кишки, а только при наличии определенных показаний. Главным критерием является стадия заболевания, определяемая по результатам комплексной диагностики (МРТ малого таза, КТ грудной клетки и брюшной полости).

Как правило, НАХТ рекомендуется пациентам с местнораспространенным раком прямой кишки, что соответствует II и III стадиям. Ключевые факторы для назначения:

• Глубина прорастания опухоли (критерий Т). Лечение показано, если опухоль прорастает мышечную стенку кишки и выходит в окружающую жировую клетчатку (стадии T3-T4).
• Поражение регионарных лимфатических узлов (критерий N). Наличие метастазов в лимфоузлах, расположенных рядом с прямой кишкой (стадия N+), является прямым показанием к предоперационной терапии.
• Низкое расположение опухоли. Если новообразование находится близко к анальному сфинктеру, НАХТ повышает шансы на его сохранение.
• Угроза положительного края резекции. Если по данным МРТ опухоль подходит близко к границе, по которой хирург будет проводить разрез, предоперационное лечение помогает «отодвинуть» новообразование от этой критической зоны.

Пациентам с ранними стадиями рака (I стадия), когда опухоль не выходит за пределы стенки кишки и нет поражения лимфоузлов, неоадъювантная терапия обычно не требуется. В таких случаях операция может быть выполнена в качестве первого этапа лечения.

Как проходит неоадъювантная терапия рака прямой кишки

Процесс лечения тщательно планируется и проходит под строгим контролем специалистов. Стандартный курс обычно включает комбинацию лучевой терапии и химиотерапии и длится около 5–6 недель. Пациентов часто беспокоит, как организован этот процесс и насколько он сложен для организма.

Вот основные этапы и компоненты лечения:

В некоторых случаях, особенно при высоком риске метастазирования, может применяться так называемая тотальная неоадъювантная терапия (ТНТ). Этот подход включает сначала несколько курсов системной химиотерапии, затем стандартную химиолучевую терапию и только потом — операцию. Это позволяет максимально воздействовать как на локальную опухоль, так и на возможные скрытые метастазы.

Возможные побочные эффекты и способы их контроля

Многих пациентов беспокоит переносимость лечения и возможные побочные эффекты. Важно понимать, что большинство нежелательных явлений носят временный характер и хорошо поддаются контролю с помощью сопроводительной терапии. Они возникают из-за того, что лечение воздействует не только на раковые, но и на здоровые быстроделящиеся клетки организма.

К наиболее частым побочным эффектам предоперационной химиолучевой терапии относятся:

• Изменения со стороны кишечника. Может возникать диарея, частые позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения, дискомфорт или боль в области прямой кишки. Для контроля этих симптомов назначаются специальные диеты и лекарственные препараты.
• Кожные реакции. В области облучения (промежность, ягодицы) кожа может покраснеть, стать сухой и чувствительной, как при солнечном ожоге. Важно использовать мягкие средства гигиены и увлажняющие кремы по рекомендации врача.
• Общая слабость и утомляемость. Это нормальная реакция организма на лечение. Важно соблюдать баланс между отдыхом и умеренной физической активностью, которая помогает поддерживать тонус.
• Тошнота. При современных схемах химиотерапии выраженная тошнота встречается нечасто, но для ее профилактики и лечения существуют эффективные противорвотные препараты.
• Снижение показателей крови. Лечение может временно снижать уровень лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина. Это контролируется регулярными анализами крови.

Крайне важно открыто обсуждать любые беспокоящие симптомы с лечащим врачом. Своевременная коррекция позволяет пройти курс лечения полностью и с минимальным дискомфортом, что является залогом его эффективности.

Оценка эффективности лечения и дальнейшая тактика

После завершения курса неоадъювантной химиотерапии наступает так называемый период ожидания. Он необходим для того, чтобы полный эффект от лечения успел проявиться, а организм восстановился. Обычно этот период длится от 8 до 12 недель.

По его окончании проводится контрольное обследование, как правило, МРТ малого таза, для оценки ответа опухоли на проведенное лечение. Возможны несколько сценариев:

1. Частичный ответ. Наиболее частый вариант. Опухоль и лимфоузлы значительно уменьшились в размерах. Это считается хорошим результатом, который позволяет выполнить запланированную операцию в более благоприятных условиях.
2. Полный клинический и радиологический ответ. В некоторых случаях (примерно у 15–25% пациентов) опухоль по данным МРТ и колоноскопии перестает определяться. Это очень хороший прогностический признак.
3. Стабилизация. Опухоль не уменьшилась, но и не выросла. Этот результат также позволяет переходить к хирургическому этапу.
4. Прогрессирование. Крайне редкий сценарий, при котором опухоль продолжает расти, несмотря на лечение. В этом случае тактика пересматривается.

При достижении полного ответа у некоторых пациентов может быть рассмотрена тактика активного наблюдения («watch and wait»). Это означает отказ от немедленной операции в пользу очень тщательного и регулярного контроля (МРТ, колоноскопия, осмотры). Важно подчеркнуть, что такой подход подходит далеко не всем, сопряжен с определенными рисками и требует высочайшей дисциплины как от пациента, так и от врачебной команды.

Подготовка к операции после НАХТ

Период между окончанием неоадъювантной терапии и операцией является критически важным для восстановления организма. В это время побочные эффекты от лечения постепенно проходят, и пациент набирается сил перед хирургическим вмешательством. Главная задача — подойти к операции в наилучшей физической форме.

Основные рекомендации на этот период:

• Полноценное питание. Рацион должен быть богат белком (мясо, рыба, творог, яйца) для восстановления тканей и заживления. Важно потреблять достаточное количество калорий.
• Физическая активность. Регулярные прогулки на свежем воздухе, легкая гимнастика помогают бороться со слабостью, улучшают кровообращение и функцию легких, что снижает риск послеоперационных осложнений.
• Дыхательная гимнастика. Простые дыхательные упражнения помогают подготовить легкие к наркозу и периоду после операции.
• Психологическая подготовка. Важно сохранять позитивный настрой. Общение с близкими, психологом и другими пациентами может оказать значительную поддержку.

Соблюдение этих рекомендаций помогает организму лучше перенести операцию и ускоряет процесс последующего восстановления. Предоперационная химиотерапия является мощным инструментом в борьбе с раком прямой кишки, который открывает путь к успешному хирургическому лечению и полному выздоровлению.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак прямой кишки». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — М., 2020.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 576 с.
4. Glynne-Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2017;28(suppl_4):iv22-iv40.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. Version 2.2023.