Хирургическое лечение рака щитовидной железы: тиреоидэктомия и ее виды

Хирургическое вмешательство является основным и зачастую единственным радикальным методом лечения рака щитовидной железы (РЩЖ). Выбор тактики и объёма операции, которая чаще всего заключается в тиреоидэктомии (ТЭ) — удалении части или всей щитовидной железы — зависит от множества факторов, включая тип и размер опухоли, степень её распространения и наличие метастазов. Цель операции — максимально полное удаление злокачественных клеток с минимальным риском для пациента, обеспечивающее при этом наилучшие шансы на выздоровление и сохранение качества жизни. Важно понимать, что грамотно спланированное и выполненное хирургическое лечение — это первый и самый значимый шаг на пути к полному восстановлению.

Когда назначают хирургическое лечение рака щитовидной железы

Хирургическое лечение, в частности тиреоидэктомия или её частичные варианты, является краеугольным камнем в терапии рака щитовидной железы. Решение о проведении операции принимается на основании тщательной диагностики и оценки всех особенностей заболевания у конкретного пациента. В большинстве случаев именно хирургическое вмешательство обеспечивает наилучшие долгосрочные результаты, позволяя удалить опухоль и предотвратить её дальнейшее распространение. Основные показания к хирургическому лечению включают:

• Подтверждённый диагноз рака щитовидной железы: после проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) и цитологического исследования, подтверждающего наличие злокачественных клеток, операция становится основным методом лечения.
• Подозрение на злокачественность: в некоторых случаях, когда цитологическое заключение не даёт однозначного ответа, но есть высокие подозрения на рак (например, при атипии неопределённого значения или фолликулярной неоплазии с высоким риском), может быть рекомендована диагностическая операция, чаще всего гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) с последующим гистологическим исследованием.
• Размер и агрессивность опухоли: крупные опухоли, быстрорастущие образования, а также агрессивные гистологические варианты рака (например, анапластический рак или некоторые формы медуллярного рака) требуют немедленного хирургического вмешательства.
• Распространение опухоли за пределы капсулы железы: если рак прорастает в окружающие ткани шеи или затрагивает лимфатические узлы, объём операции расширяется для обеспечения полного удаления поражённых тканей.
• Наличие отдалённых метастазов: даже при наличии метастазов в других органах удаление первичной опухоли щитовидной железы может быть показано для контроля над заболеванием, уменьшения симптомов и повышения эффективности последующей системной терапии.

Основные виды тиреоидэктомии при раке щитовидной железы

При лечении рака щитовидной железы применяются различные виды тиреоидэктомии, которые отличаются объёмом удаляемых тканей. Выбор конкретного типа операции определяется онкологом-хирургом на основе целого ряда факторов, таких как размер и локализация опухоли, её гистологический тип, стадия заболевания, наличие метастазов в лимфатических узлах и индивидуальные особенности пациента. Понимание этих различий позволяет лучше подготовиться к предстоящему лечению. Рассмотрим основные виды хирургического вмешательства:

Гемитиреоидэктомия или лобэктомия: особенности и показания

Гемитиреоидэктомия, также известная как лобэктомия, представляет собой хирургическую операцию, при которой удаляется только одна доля щитовидной железы и перешеек, соединяющий доли. Этот вид вмешательства является менее инвазивным по сравнению с полным удалением органа и сохраняет часть функциональной ткани, что может позволить организму самостоятельно вырабатывать необходимое количество гормонов и избежать пожизненной заместительной терапии. Однако такое решение принимается только при строгих показаниях. Показания к гемитиреоидэктомии:

• Низкорисковая папиллярная микрокарцинома: небольшие опухоли (обычно до 1–2 см) папиллярного рака, ограниченные одной долей щитовидной железы, без признаков распространения за капсулу железы и без метастазов в лимфатических узлах.
• Одиночный фолликулярный рак минимальной инвазии: в некоторых случаях фолликулярного рака, если опухоль небольшого размера локализована в одной доле и имеет минимальную инвазию в сосуды или капсулу, может быть рассмотрена лобэктомия.
• Неопределённые результаты биопсии: если цитологическое исследование узла даёт неопределённый результат, но при этом клинические и радиологические данные указывают на низкий риск злокачественности, гемитиреоидэктомия может быть выполнена для получения окончательного гистологического диагноза. Если диагноз подтверждается как злокачественный и соответствует критериям низкого риска, то дальнейшее расширение операции не требуется.

Важным преимуществом гемитиреоидэктомии является потенциальная возможность сохранить достаточную функцию щитовидной железы, что позволяет избежать пожизненного приёма гормонов. Однако после такой операции требуется регулярное наблюдение за оставшейся частью железы и уровнем тиреоидных гормонов, чтобы своевременно выявить возможный рецидив или развитие гипотиреоза.

Тотальная тиреоидэктомия: полное удаление щитовидной железы

Тотальная тиреоидэктомия (ТТ) — это операция, при которой полностью удаляется вся ткань щитовидной железы. Данное вмешательство является наиболее радикальным подходом в хирургическом лечении рака щитовидной железы и чаще всего обеспечивает максимальные шансы на излечение, поскольку исключает возможность рецидива в оставшейся части железы. Удаление всей железы также позволяет эффективно проводить последующую радиойодтерапию, если она показана, поскольку не будет конкурирующей здоровой ткани щитовидной железы, поглощающей радиоактивный йод. Показания к тотальной тиреоидэктомии:

• Большинство случаев дифференцированного рака щитовидной железы: при папиллярном или фолликулярном раке размером более 1–2 см, при мультифокальном (множественном) поражении, двустороннем поражении железы, а также при наличии распространения опухоли за пределы капсулы щитовидной железы.
• Медуллярный рак щитовидной железы: этот агрессивный тип рака практически всегда требует тотальной ТЭ из-за высокого риска метастазирования и мультицентричности.
• Анапластический рак щитовидной железы: несмотря на высокую агрессивность и неблагоприятный прогноз, тотальное удаление железы, если это возможно, является частью мультимодального лечения.
• Поражение лимфатических узлов: при обнаружении метастазов в лимфатических узлах шеи, даже при небольших размерах первичной опухоли, тотальная тиреоидэктомия обычно является предпочтительным вариантом.
• Наличие отдалённых метастазов: для улучшения контроля над заболеванием и подготовки к радиойодтерапии ТТ часто проводится даже при наличии метастазов в лёгких или костях.
• Наследственные синдромы: при некоторых генетических синдромах (например, МЭН 2 типа) с высоким риском развития медуллярного рака может быть рекомендована профилактическая тотальная тиреоидэктомия.

После тотальной тиреоидэктомии пациентам назначается пожизненная заместительная гормональная терапия препаратами тироксина, поскольку организм больше не способен самостоятельно вырабатывать тиреоидные гормоны.

Лимфодиссекция шеи при раке щитовидной железы

Лимфодиссекция шеи, или удаление лимфатических узлов, является важным компонентом хирургического лечения рака щитовидной железы, особенно при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Эти узлы служат «фильтрами» для лимфы и часто становятся первым местом распространения злокачественных клеток из первичной опухоли. Тщательное удаление поражённых лимфатических узлов критически важно для предотвращения рецидивов и улучшения прогноза. Лимфодиссекция может быть выполнена одновременно с тиреоидэктомией или как отдельная процедура. Её объём определяется предоперационными данными (УЗИ, КТ, МРТ шеи, иногда ПЭТ-КТ), интраоперационной оценкой (визуальный осмотр, пальпация, срочное гистологическое исследование) и гистологическим типом опухоли. Основные виды лимфодиссекции:

• Центральная лимфодиссекция шеи (VI уровень):
  • Удаляются лимфатические узлы, расположенные вокруг трахеи, пищевода и щитовидной железы (так называемые паратрахеальные лимфоузлы).
  • Показана при дифференцированном раке щитовидной железы с подтверждёнными или высокоподозрительными метастазами в центральной зоне, а также часто выполняется профилактически при агрессивных формах РЩЖ или опухолях большого размера, даже при отсутствии явных метастазов.
• Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция (латеральная или боковая лимфодиссекция):
  • Удаление лимфатических узлов из боковых отделов шеи (II, III, IV, V уровни), а также часто центральной группы.
  • Применяется при подтверждённых метастазах в лимфатических узлах боковых отделов шеи. Эта операция более обширна, но позволяет максимально удалить все поражённые лимфоузлы, сохраняя при этом важные структуры шеи (например, кивательную мышцу, внутреннюю яремную вену, добавочный нерв), если они не поражены опухолью.

Целью лимфодиссекции является не только удаление видимых и пальпируемых метастазов, но и профилактическое удаление микроскопически поражённых узлов, что значительно снижает риск местного рецидива и улучшает долгосрочный прогноз.

Как проходит подготовка к операции по удалению щитовидной железы

Качественная предоперационная подготовка к тиреоидэктомии играет ключевую роль в минимизации рисков и обеспечении успешного исхода хирургического вмешательства. Она включает в себя серию обследований, консультаций и рекомендаций, направленных на оценку общего состояния здоровья пациента, уточнение диагноза и планирование оптимальной тактики операции. Этот этап помогает врачам получить полную картину здоровья пациента и обеспечить максимальную безопасность во время и после операции. Основные этапы подготовки к операции:

1. Консультация с хирургом-эндокринологом:
   • Обсуждение плана операции, её объёма, возможных рисков и преимуществ.
   • Ответы на все вопросы, чтобы снять тревогу и обеспечить информированное согласие.
2. Лабораторные исследования:
   • Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма (анализ на свёртываемость крови).
   • Определение группы крови и резус-фактора.
   • Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
   • Определение уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т3, Т4) и кальцитонина (при подозрении на медуллярный рак).
   • Определение уровня кальция и паратгормона для оценки функции паращитовидных желёз.
3. Инструментальные исследования:
   • УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи для точного определения размеров опухоли, её локализации и оценки состояния лимфоузлов.
   • Электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
   • При необходимости — компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи и грудной клетки для оценки распространённости опухоли и метастазов.
   • Ларингоскопия (осмотр голосовых связок) для оценки их подвижности, так как во время операции существует риск повреждения возвратного гортанного нерва.
4. Консультации смежных специалистов:
   • Анестезиолог: для оценки рисков анестезии и выбора наиболее подходящего метода обезболивания.
   • Терапевт, кардиолог, эндокринолог: при наличии сопутствующих заболеваний для их коррекции перед операцией.
5. Специальные рекомендации:
   • Приём лекарственных препаратов: обсуждение с врачом приёма всех лекарств, особенно тех, которые влияют на свёртываемость крови (например, антикоагулянты, аспирин). Возможно, потребуется их временная отмена.
   • Диета: за несколько часов до операции необходимо воздержаться от еды и питья.
   • Психологическая подготовка: важно задать все интересующие вопросы и получить полную информацию, чтобы снизить уровень стресса.

Восстановление после тиреоидэктомии: что ожидать

Период восстановления после тиреоидэктомии является важным этапом, требующим внимания и соблюдения медицинских рекомендаций. Большинство пациентов отмечают относительно быстрое улучшение состояния, однако полное восстановление может занять несколько недель. Важно понимать, какие изменения могут произойти, чтобы быть к ним готовым и своевременно обратиться к врачу при возникновении вопросов. Что ожидать в послеоперационном периоде:

• Боль и дискомфорт:
  • После операции могут возникать умеренные боли в области шеи, которые хорошо купируются обезболивающими препаратами.
  • Может ощущаться дискомфорт при глотании, натяжение в области шва. Эти симптомы обычно проходят в течение нескольких дней.
• Шов и уход за ним:
  • На шее останется небольшой горизонтальный рубец, который со временем становится менее заметным.
  • Врачи дадут рекомендации по уходу за швом (обработка антисептиками, защита от солнца). Снятие швов обычно происходит через 7–10 дней.
• Изменения голоса и глотания:
  • Временные изменения голоса (осиплость, охриплость) или трудности при глотании могут быть связаны с отёком тканей после операции или раздражением возвратного гортанного нерва. В большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев.
• Уровень кальция:
  • При удалении щитовидной железы иногда страдают рядом расположенные паращитовидные железы, отвечающие за регуляцию уровня кальция в крови. Это может привести к временному или, реже, постоянному снижению уровня кальция (гипокальциемии), проявляющемуся онемением, покалыванием в конечностях и вокруг рта. Эти симптомы требуют контроля и при необходимости приёма препаратов кальция и витамина D.
• Выписка из стационара:
  • Обычно пациент выписывается из больницы через 1–3 дня после операции, если нет осложнений.
  • При выписке врач предоставит подробные рекомендации по приёму лекарств, уходу за швом, диете и ограничениям.
• Физическая активность:
  • В первые недели после операции следует избегать тяжёлых физических нагрузок, подъёма тяжестей и резких движений шеей. Постепенное возвращение к обычной активности разрешается после консультации с врачом.

Возможные риски и осложнения хирургического вмешательства

Хирургическое лечение рака щитовидной железы, как и любое другое оперативное вмешательство, сопряжено с определёнными рисками и потенциальными осложнениями. Современные хирургические техники, использование увеличительной оптики и нейромониторинга позволяют значительно снизить частоту их возникновения, но полностью исключить их нельзя. Важно быть информированным о возможных трудностях, чтобы своевременно их распознать и получить адекватную медицинскую помощь. Основные возможные осложнения тиреоидэктомии:

• Повреждение возвратного гортанного нерва:
  • Этот нерв отвечает за движение голосовых связок. Его повреждение (временное или, реже, постоянное) может привести к осиплости голоса, изменению его тембра или даже параличу голосовой связки, что влияет на речь и глотание. В большинстве случаев это временное состояние, вызванное отёком или растяжением нерва.
• Гипопаратиреоз:
  • Паращитовидные железы, расположенные рядом со щитовидной железой, отвечают за регуляцию уровня кальция. При их случайном удалении или повреждении во время операции может возникнуть временный или постоянный гипопаратиреоз, приводящий к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемии). Симптомы включают онемение и покалывание в пальцах, вокруг рта, мышечные судороги. Требует приёма препаратов кальция и витамина D.
• Кровотечение и образование гематомы:
  • Как при любой операции, существует риск послеоперационного кровотечения. В редких случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство для остановки кровотечения и удаления гематомы, которая может вызвать отёк и затруднение дыхания.
• Инфекционные осложнения:
  • Риск развития инфекции в области операционной раны невелик, но существует. Проявляется покраснением, болью, отёком и выделениями из шва. Требует антибиотикотерапии.
• Косметический дефект:
  • Хотя шрам на шее со временем становится малозаметным, у некоторых пациентов может формироваться келоидный или гипертрофический рубец.
• Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз):
  • После тотальной тиреоидэктомии гипотиреоз является ожидаемым и обязательным следствием, требующим пожизненной заместительной гормональной терапии. После гемитиреоидэктомии гипотиреоз может развиться, если оставшаяся доля не способна вырабатывать достаточное количество гормонов.

Жизнь без щитовидной железы: заместительная гормональная терапия

Жизнь без щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии или при развитии гипотиреоза после частичного удаления органа требует постоянной заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Щитовидная железа вырабатывает гормоны (тироксин – Т4 и трийодтиронин – Т3), которые регулируют метаболизм практически всех клеток организма. Без них нормальное функционирование невозможно. Современные препараты тиреоидных гормонов позволяют полностью компенсировать их дефицит и вести полноценную жизнь. Основные аспекты заместительной гормональной терапии:

• Необходимость пожизненного приёма гормонов:
  • После полного удаления щитовидной железы организм теряет способность самостоятельно вырабатывать жизненно важные гормоны. Поэтому назначение синтетического тироксина (левотироксина) в таблетированной форме является пожизненной необходимостью.
• Индивидуальный подбор дозы:
  • Доза левотироксина подбирается индивидуально для каждого пациента эндокринологом. Целевым показателем является поддержание уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в определённых пределах, которые могут отличаться в зависимости от типа и стадии рака. В некоторых случаях (например, при агрессивных формах РЩЖ) может потребоваться подавление ТТГ до субнормальных значений.
• Регулярный контроль уровня гормонов:
  • После операции и начала ЗГТ необходимо регулярно сдавать анализы крови на ТТГ, а также свободный Т3 и Т4. Частота контроля определяется врачом и со временем может уменьшаться.
• Правила приёма препарата:
  • Левотироксин следует принимать один раз в день, утром, натощак, за 30–60 минут до еды и приёма других лекарств, запивая небольшим количеством воды. Это обеспечивает оптимальное всасывание препарата.
• Влияние на качество жизни:
  • При правильно подобранной дозе гормонов пациенты с удалённой щитовидной железой ведут абсолютно нормальный образ жизни, не испытывая никаких ограничений. Главное — строго соблюдать рекомендации врача и не пропускать приём препарата.
• Беременность и планирование семьи:
  • Женщины, перенёсшие тиреоидэктомию, могут планировать беременность. Однако в этот период требуется более тщательный контроль уровня тиреоидных гормонов и коррекция дозы левотироксина, так как потребность в гормонах возрастает.

Заместительная гормональная терапия — это не просто лечение, а полноценная замена функции утраченного органа, позволяющая сохранять гормональный баланс и поддерживать хорошее самочувствие на протяжении всей жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак щитовидной железы» (2020). Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доступно на сайте Минздрава РФ.
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Эндокринология. Учебник для медицинских вузов. — М.: МИА, 2017.
3. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C., et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1): 1–133. doi:10.1089/thy.2015.0020
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы. Проблемы эндокринологии. 2020;66(5): 54–94.
5. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R., et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2009;19(11): 1167–1214. doi:10.1089/thy.2009.0110