Киста поджелудочной железы - вопрос № 22494

Бесплатный вопрос

Ответов: 1

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, сможете ли вы помочь или как нам действовать при такой ситуации:Женщина , 67 лет, 1,5 месяца не могли поставить диагноз, был зуд всего тела, больше ничего не беспокоило, за это время начала терять вес- 15 кг, утомляемость, потеря аппетита, ночами практически не спала от зуда, стала желтеть . Самостоятельно сдали кровь, где завышен тромбоциты, АсАТ - в 2 раза, АЛАТ- в 4 раза, билирубин - пограничная норма, после УЗИ была направлена на МРТ брюшной полости - СЕЛЕЗЁНКА обычных размеров, структура её однородная, объемом 255мл. Селезеночная вена диаметром до 4мм.ПЕЧЕНЬ не увеличена, размерами: кранио-каудальный размер по среднеключичной линии правой доли 147мм, толщина 157мм, левая доля 79*78мм. Содержание жировой ткани в печени около 17%. Ворота печени дифференцированы. Увеличенные лимфоузлы в воротах печени не определяются. Воротная вена не расширена, диаметром до – 14ммХоледох расположен обычно, диаметр его просвета до 14мм, просвет без явных плотных дефектов наполнения. Вирсунгов проток на всем видимом протяжении не расширен, до 3,5мм в диаметре области головки. Главный панкреатический проток, боковые протоки не расширены.ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ в наполненном состоянии, грушевидной формы, стенки тонкие, желчь с уровнем седиментации. Паравезикулярная жировая клетчатка не изменена.ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА расположена обычно, имеет четкие микробугристые контуры. Размеры поперечника железы: в головке – до 21мм, в теле – до 19мм, в хвосте – до 13мм. Из головки поджелудочной железы исходит жидкостное образование, с четкими крупнобугристыми контурами с множественные тонкие септы размером около 39*70*73мм. Образование прилежит к холедоху, охватывает со всех сторон воротную вену, прилежит к печеночной артерии, без признаков сужения вышеописанных структур. СОСУДЫ: брюшной отдел аорты диаметром 19мм, обычный ход, нижняя полая вена диаметром 9мм, обычный ход.ПРОЧИЕ Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и забрюшинном пространстве не выявлено. Отмечается отек жировой клетчатки вдоль брыжейки.Лимфатические узлы: не увеличеныКОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ: очаговых изменений не выявлено.ЗаключениеДифференцировать муцинозно-кистознозную опухоль и псевдотумарозный панкреатит. Стеноз большого дуоденального сосочка(БДС), нельзя с уверенностью исключить мелкую опухоль БДС. Жировой гепатоз 1ст. Сладж желчного пузыря. Мезентериальный панникулит.Будьте добры объясните пожалуйста, как нам быть дальше, чтобы не упустить время.

Анастасия, г. Воронеж

Ответы врачей

Халиев Артур Маратович, 3 дн. назад

Онколог, Хирург, Проктолог, Сосудистый хирург, Анестезиолог-реаниматолог, Гинеколог, Андролог, Гастроэнтеролог, Гематолог, Радиотерапевт, Кардиохирург, Нейрохирург, Репродуктолог, Врач УЗД, Медицинский генетик

5.0

Получить личную онлайн консультацию (5800 ₽)

Здравствуйте! Я изучил описанную вами клиническую картину. Ситуация действительно требует незамедлительных действий, и я постараюсь максимально подробно разъяснить вам алгоритм дальнейших шагов. Анализ клинической картины . То, что вы описываете, представляет собой классическую триаду механической желтухи: Зуд кожи это первый и часто единственный симптом на начальных этапах . Желтушность - появляется при билирубине выше 35-40 мкмоль/л. Потеря веса - 15 кг за 1,5 месяца это критический симптом, требующий онконастороженности. Расширение холедоха до 14 мм при МРТ однозначно указывает на билиарную обструкцию. В норме у пациентов старше 60 лет диаметр холедоха не должен превышать 8-9 мм. Дифференциальный диагноз. Первое. Опухоль головки поджелудочной железы, вероятность 60 %. Образование 39х70х73 мм, исходящее из головки это критический размер. Особенно настораживает: Охват воротной вены со всех сторон. Прилежание к холедоху с его расширением. Быстрая потеря веса. Возраст пациентки. Важно: При аденокарциноме поджелудочной железы билирубин может долго оставаться в пределах нормы или слегка повышенным, так как обструкция развивается постепенно. Второе. Муцинозная цистаденома/карцинома, вероятность 25%. Жидкостное образование с септами может быть IPMN (внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия) или муцинозной цистаденомой. В 30-40% случаев они малигнизируются. Третье. Псевдотуморозный панкреатит, вероятность 10 процентов. Менее вероятен при отсутствии болевого синдрома и анамнеза панкреатита, но полностью исключить нельзя. Четвертое. Опухоль большого дуоденального сосочка, вероятность 5 процентов. Даже мелкая опухоль БДС может давать выраженную клинику желтухи. СРОЧНЫЙ план обследования, выполнить в течение 3-5 дней. Лабораторная диагностика: Первое. Онкомаркеры срочно: CA 19-9 при раке поджелудочной более 100 Ед/мл в 85 процентах случаев CEA раково-эмбриональный антиген CA 125 при муцинозных опухолях. Второе. Биохимия расширенная: Билирубин прямой/непрямой, важна динамика Щелочная фосфатаза, ГГТП как маркеры холестаза Амилаза, липаза для исключения панкреатита. Общий белок, альбумин для оценки нутритивного статуса. Третье. Коагулограмма перед инвазивными вмешательствами. Инструментальная диагностика: Первое. МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография - ПРИОРИТЕТ НОМЕР ОДИН Детальная визуализация желчных протоков. Определение уровня и характера обструкции. Дифференциация солидного и кистозного компонентов. Второе. Эндо-УЗИ с биопсией - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ. Точность диагностики 95 %. Возможность тонкоигольной биопсии под контролем. Оценка инвазии в сосуды. Третье. КТ с контрастированием, тройная фаза Оценка резектабельности. Поиск отдаленных метастазов. Сосудистая анатомия. Тактика лечения в зависимости от результатов. При подтверждении злокачественной опухоли: Резектабельная опухоль, 20-30 % случаев: Панкреатодуоденальная резекция или операция Уиппла Неоадъювантная химиотерапия FOLFIRINOX или гемцитабин плюс nab-паклитаксел Адъювантная химиотерапия 6 месяцев. Погранично резектабельная, 30-40% случаев: Неоадъювантная химиолучевая терапия. Переоценка резектабельности через 2-3 месяца При хорошем ответе - операция. Нерезектабельная, 30-40 процентов случаев: Паллиативная химиотерапия. Билиарное стентирование для купирования желтухи. Симптоматическая терапия. СРОЧНЫЕ показания для госпитализации: Первое. Нарастание желтухи - билирубин более 100 мкмоль/л. Второе. Холангит - лихорадка плюс желтуха плюс боль, триада Шарко Третье. Выраженный зуд с нарушением сна Четвертое. Прогрессирующая потеря веса. Куда обращаться НЕМЕДЛЕННО: Специализированные центры в Москве: НМИЦ онкологии им. Блохина, лучшая панкреатическая хирургия Институт хирургии им. Вишневского МКНЦ им. Логинова, гепатопанкреатобилиарная хирургия. В регионах: Областной онкологический диспансер Центр гепатопанкреатобилиарной хирургии. Что делать ПРЯМО СЕЙЧАС: Первое. Как можно скорее сдать CA 19-9, билирубин, щелочную фосфатазу Второе. В течение 2 дней записаться на эндо-УЗИ или МРХПГ Третье. Параллельно получить направление к онкологу. Четвертое. Симптоматическая терапия зуда: Холестирамин 4г два раза в день Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг/сут Антигистаминные на ночь ( обсудить это с вашим лечащим врачом ). Важные моменты: Время критично! При опухолях поджелудочной железы счет идет на недели. Каждый месяц промедления может перевести опухоль из резектабельной в нерезектабельную. Не теряйте документы! Все результаты обследований берите с собой, делайте копии. Питание: Дробное, 5-6 раз в день, ограничить жиры до 40г/сут, достаточно белка 1,2-1,5 г/кг, ферменты Креон 25000-40000 ЕД с каждым приемом пищи. Прогноз: При своевременном лечении: Доброкачественные образования - полное выздоровление Злокачественные резектабельные - 5-летняя выживаемость 20-35 %. Современные схемы химиотерапии увеличивают выживаемость в 2-3 раза. Главное - не упустить окно возможностей для радикального лечения! Я готов ответить на любые дополнительные вопросы и помочь с маршрутизацией пациентки. мой тг для связи @Arturdoc24 P.S. Обязательно напишите мне результаты онкомаркеров и дальнейших обследований. При необходимости помогу с интерпретацией и выбором тактики.