Лечение рецидива рака яичников: стратегии и выбор терапии

Лечение рецидива рака яичников — это сложная, но решаемая задача современной онкогинекологии. Возвращение болезни после завершения первичной терапии вызывает тревогу и множество вопросов. Важно понимать, что рецидив не означает отсутствие вариантов лечения. Напротив, сегодня существует несколько эффективных стратегий, позволяющих контролировать заболевание, продлевать жизнь и сохранять ее качество. Выбор конкретной терапевтической тактики зависит от множества факторов, главным из которых является время, прошедшее с момента окончания последней химиотерапии на основе препаратов платины.

Что такое рецидив рака яичников и почему он возникает

Рецидивом рака яичников (РЯ) называют возобновление роста опухоли после периода полного или частичного ответа на первоначальное лечение. Даже после успешной операции и химиотерапии в организме могут оставаться единичные опухолевые клетки, невидимые для современных методов диагностики. Со временем эти клетки могут начать снова делиться, образуя новые опухолевые очаги.

Возникновение рецидива не является следствием неправильного лечения или ошибок со стороны пациента. Это особенность биологии самого заболевания. Рак яичников склонен к диссеминации, то есть распространению по брюшной полости, что затрудняет полное удаление всех раковых клеток. Некоторые из этих клеток могут приобретать устойчивость (резистентность) к лекарственным препаратам, что и приводит к возвращению болезни через месяцы или даже годы после завершения терапии.

Ключевой фактор: платиночувствительность и ее роль в выборе лечения

Основой для выбора стратегии лечения рецидива рака яичников служит определение его чувствительности к препаратам платины — основному компоненту химиотерапии первой линии. Этот параметр определяется по длительности «светлого» промежутка, или интервала без рецидива, — времени от завершения последней платиносодержащей химиотерапии до момента диагностирования рецидива.

В зависимости от этого интервала выделяют две основные группы рецидивов, что напрямую влияет на дальнейшую тактику. Ниже представлена таблица, которая наглядно объясняет эту классификацию.

Именно поэтому врач всегда уточняет точную дату окончания предыдущего курса лечения. Эта информация является не формальностью, а фундаментальным критерием для планирования наиболее эффективной терапии.

Стратегии лечения платиночувствительного рецидива рака яичников

Если рецидив рака яичников возник спустя 6 и более месяцев после окончания платиносодержащей химиотерапии, он считается платиночувствительным. В этом случае основной целью является достижение второй ремиссии с использованием уже доказавших свою эффективность подходов.

• Повторная химиотерапия на основе препаратов платины. Это стандартный подход. Как правило, используются комбинации препаратов, например, карбоплатин в сочетании с другими цитостатиками. Выбор конкретной схемы зависит от того, какая комбинация использовалась в первой линии, и от общего состояния пациентки.
• Вторичная циторедуктивная хирургия. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено у определенной группы пациенток. Основное условие — возможность полного или почти полного удаления всех видимых опухолевых очагов. Решение об операции принимается индивидуально на онкоконсилиуме. Факторами в пользу операции являются хороший общесоматический статус, единичные или немногочисленные опухолевые очаги и длительный безрецидивный период.
• Поддерживающая терапия PARP-ингибиторами. Это современный и очень важный этап лечения. После достижения ответа на повторную платиносодержащую химиотерапию может быть назначена поддерживающая терапия PARP-ингибиторами. Эти препараты блокируют механизм «ремонта» ДНК в опухолевых клетках, что приводит к их гибели. Особенно эффективны PARP-ингибиторы у пациенток с мутациями в генах BRCA1/2, но могут применяться и при их отсутствии.

Подходы к терапии платинорезистентного рецидива РЯ

Лечение рецидива, возникшего менее чем через 6 месяцев после окончания терапии, представляет собой более сложную задачу, так как опухоль демонстрирует устойчивость к препаратам платины. В этой ситуации основной целью становится контроль над ростом опухоли, уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Стратегии лечения включают:

• Неплатиновые режимы химиотерапии. Используются другие цитостатики, к которым опухоль еще не выработала устойчивость. Это могут быть такие препараты, как паклитаксел (в еженедельном режиме), доксорубицин, гемцитабин, топотекан. Лечение обычно проводится в монорежиме (одним препаратом), чтобы снизить токсическую нагрузку на организм.
• Таргетная терапия. Часто химиотерапию комбинируют с таргетными препаратами, в частности с ингибиторами ангиогенеза (например, бевацизумаб). Эти лекарства нарушают процесс образования новых кровеносных сосудов, питающих опухоль, тем самым замедляя ее рост.
• Участие в клинических исследованиях. Для пациенток с платинорезистентным рецидивом РЯ участие в клинических испытаниях новых препаратов или комбинаций может стать важной терапевтической опцией, предоставляя доступ к инновационным методам лечения.

Роль таргетной и иммунотерапии в лечении рецидивов

Таргетная терапия — это направление в онкологии, которое целенаправленно воздействует на определенные молекулы-мишени, критически важные для роста и выживания раковых клеток. При рецидиве рака яичников этот подход играет все большую роль.

PARP-ингибиторы, как уже упоминалось, являются ключевым элементом лечения платиночувствительных рецидивов, особенно при наличии мутаций BRCA. Их задача — не дать опухолевым клеткам восстановиться после повреждений, вызванных химиотерапией.

Ингибиторы ангиогенеза нарушают кровоснабжение опухоли. Они могут применяться как при платиночувствительных, так и при платинорезистентных рецидивах, обычно в комбинации с химиотерапией.

Иммунотерапия — метод, активирующий собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолью. В лечении рецидива рака яичников ее роль пока окончательно не определена и активно изучается в рамках клинических исследований. Для некоторых подтипов опухолей она уже демонстрирует обнадеживающие результаты.

Как принимается решение о тактике лечения: роль онкоконсилиума

Выбор оптимальной стратегии лечения рецидива рака яичников — это всегда коллегиальное и взвешенное решение, которое принимается на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме. В его работе участвуют химиотерапевт, хирург-онкогинеколог, лучевой терапевт и другие специалисты. Решение никогда не принимается одним врачом в одиночку.

При составлении плана лечения учитывается множество факторов. Основные из них:

• Интервал без рецидива (платиночувствительность).
• Молекулярно-генетический профиль опухоли (наличие мутаций BRCA1/2 и других маркеров).
• Общее состояние пациентки, ее возраст и наличие сопутствующих заболеваний (оценивается по шкале ECOG).
• Локализация и количество рецидивных очагов (единичный узел или множественное поражение).
• Эффективность и переносимость предыдущих линий терапии.
• Пожелания и предпочтения самой пациентки.

Такой комплексный подход позволяет персонализировать лечение и выбрать тактику, которая будет наиболее эффективной и безопасной для каждой конкретной женщины.

Важность поддерживающей терапии и психологической помощи

Лечение рецидива — это марафон, а не спринт. Поэтому огромное значение имеет поддерживающая терапия, направленная на борьбу с побочными эффектами лечения (тошнотой, слабостью, снижением показателей крови) и симптомами самой болезни (боль, накопление жидкости в брюшной полости — асцит).

Не менее важна и психологическая поддержка. Диагноз «рецидив» может вызвать сильные эмоциональные переживания: страх, гнев, отчаяние. Работа с клиническим психологом или психотерапевтом, общение в группах поддержки помогают справиться с тревогой, найти внутренние ресурсы для продолжения борьбы и сохранить позитивный настрой. Важно помнить, что эмоциональное состояние напрямую влияет на переносимость лечения и общее самочувствие. Рак яичников при рецидиве во многих случаях переходит в категорию хронических заболеваний, которые можно и нужно контролировать годами, сохраняя при этом активный образ жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2022.
2. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). — 2023.
3. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th Edition / V. T. DeVita Jr., S. A. Rosenberg, T. S. Lawrence. — Wolters Kluwer, 2019. — 2576 p.
4. Ledermann J.A., Raja F.A., Fotopoulou C., et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 6:vi24-32.
5. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Ovarian Cancer. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.