Иммунотерапия в лечении меланомы: как заставить иммунитет бороться с раком

Иммунотерапия в лечении меланомы — это современный и высокоэффективный подход, который использует собственные защитные силы организма для распознавания и уничтожения злокачественных клеток. В отличие от химиотерапии, которая напрямую повреждает раковые клетки, иммунная терапия не атакует опухоль сама, а «обучает» или «активирует» иммунную систему пациента, чтобы она начала бороться с болезнью. Этот метод стал настоящим прорывом в лечении распространенных и метастатических форм меланомы, значительно улучшив прогнозы для многих пациентов.

Что такое иммунотерапия и ее принцип действия при меланоме

В основе иммунотерапии лежит понимание того, как злокачественные опухоли ускользают от иммунной системы. В норме иммунитет постоянно патрулирует организм, находя и уничтожая чужеродные или измененные клетки, включая раковые. Однако опухолевые клетки меланомы научились маскироваться и подавлять активность иммунных клеток, в частности Т-лимфоцитов — главных «солдат» нашей защитной системы. Они делают это, воздействуя на специальные белки на поверхности Т-лимфоцитов, известные как «контрольные точки».

Эти контрольные точки, такие как PD-1 и CTLA-4, в обычном состоянии работают как «тормоза», предотвращая чрезмерную активность иммунной системы и защищая здоровые ткани от атаки. Раковые клетки научились нажимать на эти тормоза, чтобы выключить иммунный ответ против себя. Препараты для иммунотерапии, называемые ингибиторами контрольных точек (ИКТ), блокируют это взаимодействие. Они снимают «тормоз» с иммунной системы, позволяя Т-лимфоцитам снова распознать и атаковать клетки меланомы по всему организму. Таким образом, иммунная терапия не вводит в организм чужеродные вещества для борьбы с раком, а лишь устраняет преграды для работы собственного иммунитета.

Основные виды иммунотерапевтических препаратов

Современная онкология использует несколько классов препаратов для иммунной терапии меланомы, которые различаются по механизму действия, но преследуют одну цель — активировать противоопухолевый иммунный ответ. Выбор конкретного препарата или их комбинации зависит от стадии заболевания, молекулярных характеристик опухоли и общего состояния пациента.

Вот основные группы препаратов, применяемых в лечении меланомы:

Кому и на каких стадиях показана иммунная терапия

Иммунотерапия стала стандартом лечения для пациентов с определенными стадиями меланомы. Показания к ее назначению постоянно расширяются благодаря продолжающимся клиническим исследованиям, доказывающим ее высокую эффективность.

Основные ситуации, когда назначается иммунотерапия:

• Метастатическая или неоперабельная меланома. Это основное показание. Для пациентов с IV стадией заболевания, когда опухоль распространилась на отдаленные органы, ингибиторы контрольных точек являются терапией первой линии. Они позволяют достичь контроля над заболеванием и добиться длительных ремиссий у значительной части пациентов.
• Адъювантная (профилактическая) терапия. После хирургического удаления меланомы на III или иногда II стадии существует высокий риск рецидива. Назначение иммунотерапии (как правило, ингибиторами PD-1) в послеоперационном периоде на срок до одного года позволяет значительно снизить вероятность возвращения болезни.
• Неоадъювантная (предоперационная) терапия. В некоторых случаях при крупных или сложных для удаления опухолях иммунотерапию могут назначить до операции. Цель — уменьшить размер опухоли, что облегчит ее полное хирургическое удаление и улучшит долгосрочный прогноз.

Решение о назначении иммунной терапии принимает врач-онколог на основе комплексной оценки: стадии заболевания, общего состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний (особенно аутоиммунных), а также иногда молекулярно-генетических характеристик опухоли, например, уровня экспрессии белка PD-L1.

Как проходит лечение: этапы и продолжительность

Процесс лечения с помощью иммунотерапии хорошо организован и обычно проводится в амбулаторных условиях, то есть не требует постоянного нахождения в больнице. Пациенту важно понимать, чего ожидать на каждом этапе, чтобы снизить тревогу и настроиться на сотрудничество с лечащей командой.

Лечение обычно включает следующие шаги:

1. Подготовка и обследование. Перед началом курса врач назначает комплексное обследование, включая анализы крови (общий, биохимический, гормональный профиль), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки исходного распространения болезни. Обязательно собирается информация о сопутствующих заболеваниях, особенно аутоиммунных.
2. Процедура введения. Препараты вводятся внутривенно, капельно. Сама процедура занимает от 30 до 90 минут в зависимости от препарата. Она проходит в специально оборудованном процедурном кабинете под наблюдением медицинского персонала.
3. График лечения. Сеансы проводятся регулярно, с определенными интервалами. В зависимости от выбранной схемы это может быть каждые 2, 3, 4 или 6 недель. Такой график позволяет поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови для постоянной активации иммунной системы.
4. Продолжительность. При метастатической меланоме лечение может продолжаться до тех пор, пока оно эффективно и хорошо переносится, иногда в течение двух лет или дольше. В адъювантном (профилактическом) режиме курс обычно длится 12 месяцев.

Возможные побочные эффекты и управление ими

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, она может вызывать специфические побочные эффекты, известные как иммуноопосредованные нежелательные явления (иОНЯ). Они возникают из-за того, что «расторможенная» иммунная система может начать атаковать не только раковые, но и здоровые клетки организма. Важно понимать, что эти реакции принципиально отличаются от побочных эффектов химиотерапии (выпадение волос, тошнота, угнетение костного мозга для иммунотерапии не характерны).

Наиболее часто встречаются следующие побочные эффекты:

• Кожные реакции: сыпь, зуд, сухость кожи.
• Желудочно-кишечные расстройства: диарея (понос), боли в животе, колит (воспаление кишечника).
• Эндокринопатии: нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), надпочечников, гипофиза.
• Гепатит: воспаление печени, которое проявляется повышением уровня печеночных ферментов в крови.
• Пневмонит: воспаление легочной ткани, которое может вызывать кашель и одышку.
• Общие симптомы: повышенная утомляемость, боли в суставах.

Ключевое правило для пациента на иммунотерапии — немедленно сообщать лечащему врачу о любых новых или усиливающихся симптомах, даже если они кажутся незначительными. Своевременное выявление иОНЯ позволяет эффективно управлять ими с помощью специальных препаратов (чаще всего глюкокортикостероидов), которые подавляют избыточную иммунную активность. В большинстве случаев это позволяет продолжить лечение без серьезных последствий для здоровья.

Оценка эффективности иммунной терапии

Оценка ответа опухоли на иммунотерапию имеет свои особенности. В отличие от химиотерапии, где эффект часто виден быстро, иммунной системе требуется время, чтобы «развернуться» и начать атаковать опухоль. Поэтому первые результаты лечения могут быть заметны не сразу.

Контроль эффективности проводится с помощью регулярных обследований, как правило, каждые 2–3 месяца. Для этого используются методы визуализации — КТ, МРТ или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Иногда в начале лечения врачи могут наблюдать феномен «псевдопрогрессирования» — временное увеличение размеров опухолевых очагов из-за инфильтрации их иммунными клетками (лимфоцитами). Это не означает, что лечение не работает. Наоборот, это может быть признаком активного иммунного ответа, после которого начнется уменьшение опухоли. Поэтому решение о прекращении терапии никогда не принимается на основании одного-единственного снимка, а только после тщательного анализа динамики.

Иммунотерапия в сравнении с другими методами лечения

Для лечения меланомы, особенно при наличии мутации в гене BRAF, также используется таргетная терапия. Важно понимать разницу между этими двумя подходами. Таргетная терапия блокирует конкретные молекулы, отвечающие за рост и деление раковых клеток. Она часто дает быстрый и выраженный эффект, но со временем опухоль может развить к ней устойчивость.

Иммунотерапия, в свою очередь, воздействует не на саму опухоль, а на иммунную систему. Ее эффект может развиваться медленнее, но у части пациентов он оказывается чрезвычайно стойким и долговременным. Фактически, иммунная терапия может «перепрограммировать» иммунитет так, что он будет контролировать опухоль на протяжении многих лет даже после завершения лечения. В некоторых клинических ситуациях онкологи могут использовать последовательное назначение таргетной и иммунной терапии или даже их комбинации для достижения наилучшего результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Меланома кожи и слизистых оболочек». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2020.
2. Строяковский Д.Л., Абрамов М.Е., Демидов Л.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению меланомы кожи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). С. 273–293.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Melanoma: Cutaneous. Version 3.2023. National Comprehensive Cancer Network.
4. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Annals of Oncology, Volume 30, Issue 12, December 2019, Pages 1884-1901.
5. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.