Хирургическое иссечение меланомы: подготовка, проведение и уход после

Хирургическое иссечение меланомы является основным и наиболее эффективным методом лечения этого вида рака кожи, особенно на ранних стадиях. Этот метод преследует две главные цели: полное удаление злокачественных клеток из организма и получение материала для точного гистологического исследования, которое определяет стадию заболевания и дальнейшую тактику ведения пациента. Понимание каждого этапа — от подготовки до восстановления — помогает снизить тревогу и настроиться на успешное лечение.

Что такое хирургическое иссечение и почему это основной метод лечения

Хирургическое иссечение — это операция, в ходе которой врач удаляет саму меланому, а также захватывает некоторое количество окружающей ее, внешне здоровой кожи. Этот захват здоровой ткани, называемый хирургическим отступом, критически важен. Он необходим для того, чтобы гарантированно удалить все микроскопические раковые клетки, которые могли распространиться вблизи основного очага, но еще не видны невооруженным глазом. Размер отступа зависит от толщины опухоли, установленной при первичной биопсии, и других ее характеристик.

Этот метод считается «золотым стандартом» лечения по нескольким причинам:

• Радикальность. Правильно выполненное иссечение с адекватным отступом позволяет полностью удалить опухоль, что на ранних стадиях приводит к полному излечению.
• Диагностическая ценность. В отличие от деструктивных методов (например, лазерного удаления или криодеструкции), иссечение позволяет сохранить удаленную ткань для детального патоморфологического (гистологического) анализа. Именно этот анализ дает исчерпывающую информацию о толщине опухоли, скорости деления клеток, наличии изъязвления и чистоте краев резекции. Эти данные являются ключевыми для определения стадии меланомы и прогноза.
• Определение тактики. На основании результатов гистологии принимается решение о необходимости проведения дополнительных процедур, например, биопсии сторожевого лимфатического узла или назначения дополнительной (адъювантной) терапии.

Подготовка к операции по удалению меланомы

Качественная подготовка к хирургическому вмешательству — залог его безопасности и успешного исхода. Она включает в себя несколько этапов и помогает врачам оценить общее состояние здоровья пациента и минимизировать риски осложнений. Процесс подготовки может незначительно отличаться в зависимости от объема планируемой операции и типа анестезии.

Основные шаги подготовки включают:

• Консультация с онкологом и хирургом. Врач подробно объяснит цели, ход и ожидаемые результаты операции, ответит на все вопросы. Будет обсуждаться объем вмешательства, включая необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), и вид анестезии.
• Предоперационное обследование. Стандартный комплекс анализов и исследований необходим для оценки функции жизненно важных органов и систем. Обычно он включает общий и биохимический анализ крови, коагулограмму (анализ свертываемости крови), анализы на инфекции, электрокардиограмму (ЭКГ) и консультацию терапевта. При планировании общего наркоза может потребоваться рентгенография органов грудной клетки.
• Коррекция приема лекарств. Очень важно сообщить врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете на постоянной основе, включая витамины и биологически активные добавки. Особое внимание уделяется лекарствам, влияющим на свертываемость крови (например, аспирин, варфарин, Ксарелто). Врач даст рекомендации по их временной отмене или замене.
• Подготовка накануне. Если операция будет проводиться под общим наркозом, необходимо воздержаться от приема пищи и воды за 8–12 часов до вмешательства. Вечером накануне рекомендуется принять гигиенический душ.

Как проходит сама операция

Ход операции по иссечению меланомы стандартизирован и отработан до мелочей. Процедура проводится в стерильных условиях операционной и состоит из нескольких последовательных этапов, направленных на безопасное и полное удаление новообразования.

Процесс удаления меланомы выглядит следующим образом:

1. Анестезия. Выбор метода обезболивания зависит от размера и локализации меланомы, а также от общего состояния пациента. При небольших опухолях чаще всего используется местная анестезия — в область вокруг новообразования вводится анестетик, и пациент остается в сознании, не чувствуя боли. При обширных вмешательствах, сложных локализациях (например, на лице или пальцах) или при выполнении биопсии сторожевого лимфатического узла применяется общая анестезия (наркоз).
2. Разметка и иссечение. Хирург наносит на кожу разметку, очерчивая границы меланомы и необходимый хирургический отступ. Затем с помощью скальпеля производится разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Опухоль удаляется единым блоком с подлежащими тканями до фасции (соединительно-тканной оболочки, покрывающей мышцы).
3. Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ). Если по результатам первичной диагностики есть показания, одновременно с иссечением меланомы может проводиться БСЛУ. Это процедура по выявлению и удалению ближайшего к опухоли лимфатического узла («сторожевого»), в который с наибольшей вероятностью могли бы попасть раковые клетки. Его исследование позволяет максимально точно определить стадию заболевания и избежать необоснованного удаления всей группы лимфатических узлов.
4. Закрытие раны. После удаления опухоли и остановки кровотечения хирург ушивает рану. В зависимости от размера дефекта это может быть простое сопоставление краев раны или, при больших дефектах, выполнение кожной пластики (перемещение лоскута кожи с соседнего участка или пересадка кожного трансплантата). На рану накладываются швы и стерильная повязка.

Восстановительный период: ключевые этапы и рекомендации

Послеоперационный уход не менее важен, чем сама операция. Правильное выполнение врачебных рекомендаций в восстановительном периоде позволяет ускорить заживление, снизить риск осложнений и добиться хорошего эстетического результата. Длительность восстановления зависит от объема вмешательства и индивидуальных особенностей организма.

Для вашего удобства основные рекомендации по уходу собраны в таблице:

Необходимо немедленно обратиться к врачу при появлении таких симптомов, как сильная боль, покраснение и отек вокруг раны, гнойное отделяемое, повышение температуры тела или расхождение швов.

Гистологическое исследование: что происходит с удаленной тканью

Удаленный во время операции материал (опухоль с отступом здоровой ткани) незамедлительно отправляется в патоморфологическую лабораторию. Там врач-патоморфолог проводит его тщательное микроскопическое исследование. Этот анализ занимает в среднем 10–14 дней и является решающим для дальнейшей судьбы пациента.

В заключении патоморфолог указывает ключевые параметры:

• Толщина опухоли по Бреслоу. Измеряется в миллиметрах и является важнейшим прогностическим фактором. Чем тоньше меланома, тем лучше прогноз.
• Уровень инвазии по Кларку. Описывает глубину прорастания опухоли в слои кожи. В настоящее время имеет меньшее прогностическое значение, чем толщина по Бреслоу.
• Наличие изъязвления. Указывает на повреждение поверхностного слоя опухоли. Его наличие ухудшает прогноз.
• Митотический индекс. Количество делящихся клеток на 1 квадратный миллиметр. Высокий индекс говорит о более агрессивном поведении опухоли.
• Состояние краев резекции. Патоморфолог оценивает, есть ли опухолевые клетки на срезе удаленной ткани. «Чистые» края означают, что опухоль удалена полностью в пределах исследованного материала.

На основании этих данных устанавливается окончательная патоморфологическая стадия заболевания (pTNM). Именно она определяет, требуется ли пациенту дальнейшее лечение (например, иммунная или таргетная терапия) и с какой периодичностью необходимо проходить контрольные обследования.

Возможные осложнения и как их минимизировать

Хирургическое иссечение меланомы, как и любая операция, сопряжено с риском развития осложнений. Однако при соблюдении техники операции и правильном послеоперационном уходе их частота невелика. Важно знать о возможных проблемах, чтобы вовремя их распознать и обратиться за помощью.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Инфекция. Проявляется покраснением, болью, отеком в области раны, появлением гнойного отделяемого. Профилактика заключается в соблюдении стерильности во время операции и правил асептики при перевязках.
• Гематома и серома. Скопление крови или серозной жидкости под кожей в области раны. Небольшие скопления рассасываются самостоятельно, крупные могут потребовать дренирования.
• Расхождение краев раны. Может произойти из-за избыточной физической нагрузки или присоединения инфекции. Требует повторного наложения швов.
• Формирование грубого рубца. Риск выше при расположении раны в зонах с постоянным натяжением кожи (например, на суставах) и при индивидуальной склонности к образованию келоидных или гипертрофических рубцов.
• Лимфедема. Стойкий отек конечности, который может развиться после удаления подмышечных или паховых лимфатических узлов. При выполнении только БСЛУ риск этого осложнения минимален.

Залогом минимизации рисков является строгое следование всем рекомендациям лечащего врача как на этапе подготовки, так и в период реабилитации. Своевременное обращение к специалисту при появлении любых настораживающих симптомов позволяет эффективно справиться с большинством осложнений.

Список литературы

1. Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации РФ. Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Gershenwald J. E., Scolyer R. A., Hess K. R., et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472–492.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma: Cutaneous. Version 2.2024.
5. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.