Рецидив глиобластомы: что делать, когда опухоль вернулась снова

Рецидив глиобластомы — это возобновление роста опухоли после проведённого первичного лечения, включающего хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. Эта новость может вызвать растерянность, страх и ощущение безысходности. Однако важно понимать, что современная онкология располагает методами для контроля заболевания и поддержания качества жизни. Возвращение глиобластомы головного мозга не означает, что все предыдущие усилия были напрасны. Это новый этап борьбы, требующий собранности, тесного взаимодействия с врачами и понимания доступных вариантов лечения. Основная задача для пациента и его близких — действовать без паники, опираясь на чёткий план и доверительные отношения с лечащей командой.

Почему глиобластома возвращается: природа рецидива

Понимание причин рецидива глиобластомы (ГБМ) помогает правильно настроиться на дальнейшее лечение и избавиться от чувства вины или мыслей о неэффективности первой линии терапии. Глиобластома является одной из самых агрессивных опухолей головного мозга из-за своих биологических особенностей. В отличие от многих других новообразований, у неё нет чётких границ. Опухолевые клетки способны проникать (инфильтрировать) в окружающие здоровые ткани мозга на значительное расстояние, подобно корням дерева. Даже самая радикальная операция и точное лучевое воздействие не всегда могут уничтожить абсолютно все злокачественные клетки. Оставшиеся единичные клетки со временем могут начать снова делиться, формируя новый опухолевый очаг.

Кроме того, клетки глиобластомы крайне неоднородны. Внутри одной опухоли могут существовать разные группы клеток, отличающиеся по своей устойчивости к химиотерапии или лучевой терапии. Лечение уничтожает чувствительные клетки, но наиболее стойкие могут выжить и дать начало рецидиву. Именно поэтому возвращение опухоли — это, к сожалению, характерная черта течения ГБМ, а не следствие врачебной ошибки или неправильных действий пациента.

Первые признаки и диагностика рецидива глиобластомы

Симптомы рецидива глиобластомы часто схожи с первоначальными проявлениями болезни, но могут иметь и новые особенности в зависимости от локализации нового очага. Очень важно не игнорировать изменения в самочувствии и своевременно сообщать о них лечащему врачу. К настораживающим признакам относятся: возобновление или усиление головных болей, появление или учащение судорожных приступов, возникновение новой неврологической симптоматики (слабость в конечностях, нарушение речи, зрения, координации), а также нарастание общей слабости, сонливости и когнитивных нарушений (проблемы с памятью, вниманием).

«Золотым стандартом» в диагностике рецидива ГБМ является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. Это исследование позволяет увидеть новый очаг, оценить его размеры, расположение и степень воздействия на окружающие структуры мозга. Однако здесь есть важный нюанс. Иногда после лучевой терапии в мозге возникают изменения, которые на снимках МРТ очень похожи на опухолевый рост, но на самом деле являются последствием лечения (постлучевой некроз). Это явление называется псевдопрогрессированием. Чтобы отличить истинный рецидив от псевдопрогрессирования, врачи могут использовать более совершенные методики МРТ (например, перфузию, спектроскопию) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), а также оценивать динамику изменений на снимках с течением времени.

Тактика лечения при рецидиве ГБМ: мультидисциплинарный подход

Выбор стратегии лечения при возвращении глиобластомы — это всегда комплексное решение, которое принимается группой специалистов (нейрохирург, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт) на врачебном консилиуме, известном как мультидисциплинарный онкологический консилиум. При принятии решения учитывается множество факторов: общее состояние пациента (так называемый статус по шкале Карновского или ECOG), возраст, время, прошедшее с момента окончания первого курса лечения, размеры и расположение рецидивной опухоли, а также вид ранее проводившейся терапии.

Единого стандартного подхода для всех не существует. План лечения подбирается строго индивидуально. Ниже представлена таблица с основными доступными методами лечения, их целями и показаниями.

Хирургическое вмешательство: когда возможна повторная операция

Решение о проведении повторной операции при рецидиве глиобластомы принимается нейрохирургом после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы. Главная цель такой операции — не полное излечение, а циторедукция, то есть уменьшение объёма опухоли. Это позволяет снизить внутричерепное давление, уменьшить выраженность неврологических симптомов и создать лучшие условия для последующей химио- или лучевой терапии. Кроме того, удаление опухолевой ткани даёт возможность провести новое молекулярно-генетическое исследование, которое может выявить изменения в опухоли и помочь подобрать более эффективную системную терапию.

Повторная операция обычно рассматривается, если пациент находится в хорошем функциональном состоянии, рецидивная опухоль имеет чёткие границы и расположена в доступной для хирурга зоне. Если же опухоль находится в функционально значимых областях мозга (речевых, двигательных центрах) или глубоко в структурах мозга, риск серьёзных послеоперационных осложнений может превышать возможную пользу.

Лучевая терапия при повторном росте опухоли

Повторное облучение (ре-иррадиация) — сложный вариант лечения, так как здоровые ткани мозга имеют предел дозы облучения, которую они могут выдержать. Превышение этого порога чревато серьёзными осложнениями, такими как лучевой некроз. Поэтому решение о повторной лучевой терапии принимается очень взвешенно. Как правило, этот метод рассматривается, если с момента первого курса прошло не менее 6-12 месяцев, а рецидивный очаг имеет небольшие размеры и находится на удалении от критически важных структур. Для повторного облучения часто используются высокоточные методики, такие как стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож) или стереотаксическая лучевая терапия, которые позволяют подвести высокую дозу облучения точно к опухоли, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.

Системная терапия: от химиотерапии до инновационных методов

Системная терапия является одним из основных методов лечения рецидива глиобластомы головного мозга. Выбор конкретного препарата или их комбинации зависит от того, какое лечение пациент получал ранее, и от молекулярных характеристик опухоли.

• Химиотерапия. Часто используются препараты, отличные от темозоломида, который является стандартом первой линии лечения. Это могут быть схемы на основе ломустина, иринотекана или других цитостатиков. Эффективность их, к сожалению, ограничена.
• Антиангиогенная терапия. Это препараты (например, бевацизумаб), которые блокируют рост новых кровеносных сосудов, питающих опухоль. Это не уничтожает опухоль, но может замедлить её рост и значительно уменьшить отёк мозга, что приводит к улучшению самочувствия и снижению дозы гормональных препаратов (дексаметазона).
• Таргетная терапия. Этот подход основан на использовании препаратов, целенаправленно воздействующих на определённые молекулярные «мишени» в опухолевых клетках, отвечающие за их рост и деление. Для подбора такой терапии необходимо проведение расширенного молекулярно-генетического анализа опухолевой ткани.
• Иммунотерапия. На сегодняшний день, несмотря на большие надежды, стандартные методы иммунотерапии (ингибиторы контрольных точек) не показали высокой эффективности при рецидиве ГБМ. Однако исследования в этой области активно продолжаются.

Клинические исследования как возможность

Учитывая ограниченные возможности стандартных методов лечения рецидива ГБМ, участие в клинических исследованиях может стать важным вариантом для многих пациентов. Клинические исследования — это научные программы, в которых изучаются новые препараты, новые комбинации лекарств или новые методы лечения. Участие в них даёт доступ к самым передовым разработкам, которые ещё не вошли в широкую клиническую практику. Это не эксперимент над человеком, а строго регламентированный процесс с чёткими критериями включения и протоколами безопасности. Обсудить возможность участия в подходящем клиническом исследовании необходимо со своим лечащим онкологом.

Паллиативная помощь и контроль симптомов

Крайне важно понимать, что паллиативная помощь — это не отказ от лечения, а активный подход, направленный на улучшение качества жизни пациента и его семьи. Она должна оказываться параллельно с основным противоопухолевым лечением с самого начала. Цель паллиативной помощи при рецидиве глиобластомы — максимально эффективно контролировать тягостные симптомы заболевания: головную боль, тошноту, судороги, слабость, а также оказывать психологическую, социальную и духовную поддержку. Грамотно подобранная симптоматическая терапия, например, адекватные дозы стероидных гормонов (дексаметазон) для уменьшения отёка мозга или противосудорожные препараты, может значительно улучшить самочувствие и позволить дольше сохранять активность.

Психологическая поддержка и роль близких

Новость о рецидиве — это тяжелейший психологический удар как для самого пациента, так и для его семьи. Чувства гнева, страха, отчаяния и несправедливости абсолютно нормальны в такой ситуации. Не стоит оставаться с этими переживаниями один на один. Профессиональная помощь медицинского психолога или психотерапевта, работающего с онкологическими пациентами, может помочь справиться с тревогой, найти внутренние ресурсы для продолжения борьбы и наладить коммуникацию в семье. Для близких важно найти баланс между гиперопекой и эмоциональной отстранённостью. Пациенту нужны не только уход, но и поддержка, общение на отвлечённые темы, сохранение привычных ритуалов, ощущение своей нужности и любви. Открытый и честный диалог внутри семьи помогает всем её членам пережить этот сложный период вместе.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Злокачественные новообразования центральной нервной системы. Ассоциация онкологов России, Ассоциация нейрохирургов России, 2020.
2. Онкология: национальное руководство / под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 576 с.
3. Louis D.N., Perry A., Wesseling P., et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro-Oncology. 2021; 23(8): 1231-1251.
4. Weller M., van den Bent M., Preusser M., et al. EANO guidelines on the diagnosis and treatment of anaplastic gliomas and glioblastoma. The Lancet Oncology. 2014; 15(9): e395-e403.
5. DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11-е изд. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.