Хирургическое удаление саркомы мягких тканей: цели, техника и важность чистых краев

Хирургическое удаление саркомы мягких тканей (СМТ) является основным и наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. Главная задача операции — полное иссечение опухоли с захватом окружающих здоровых тканей, чтобы минимизировать риск возвращения болезни. Успех лечения во многом зависит от квалификации хирурга и точности соблюдения онкологических принципов, ключевым из которых является достижение так называемых «чистых краев резекции». Понимание целей, методов и нюансов хирургического вмешательства помогает пациентам и их близким осознанно подойти к процессу лечения и реабилитации.

Главная цель хирургического лечения саркомы мягких тканей

Основная и единственная цель операции при саркоме мягких тканей — это полное излечение пациента путем радикального удаления опухоли. В отличие от многих других злокачественных новообразований, СМТ часто кажутся ограниченными и заключенными в псевдокапсулу. Однако это обманчивое впечатление. Псевдокапсула — это не настоящий барьер, а уплотненные здоровые ткани, сдавленные растущей опухолью. Внутри этой зоны и за ее пределами могут находиться микроскопические опухолевые отроги, которые не видны невооруженным глазом. Простое «вылущивание» новообразования почти всегда приводит к рецидиву — повторному росту саркомы на том же месте.

Именно поэтому хирург-онколог должен удалить опухоль единым блоком, вместе с этой псевдокапсулой и достаточным отступом здоровой ткани вокруг. Такой подход называется широким иссечением. Он позволяет устранить не только видимую часть опухоли, но и ее микроскопические «корни», что является главным условием для предотвращения рецидива и дальнейшего распространения болезни.

Предоперационное планирование как залог успеха

Успешная операция по удалению саркомы начинается задолго до того, как пациент окажется в операционной. Тщательное планирование — это фундамент, на котором строится все дальнейшее лечение. Оно включает в себя несколько ключевых этапов:

• Точная диагностика. Перед операцией необходимо точно определить тип саркомы, ее размер, глубину расположения и степень злокачественности. Это делается с помощью биопсии — взятия небольшого фрагмента опухоли для гистологического исследования.
• Визуализация опухоли. Для определения точных границ новообразования и его взаимоотношений с окружающими структурами (сосудами, нервами, костями) используются современные методы визуализации. Чаще всего это магнитно-резонансная томография (МРТ), которая дает детальное изображение мягких тканей. В некоторых случаях применяется компьютерная томография (КТ).
• Разметка операции. На основе данных МРТ и КТ хирург заранее планирует объем вмешательства: определяет, какие ткани необходимо удалить вместе с опухолью, как сохранить важные функции конечности или органа и, при необходимости, как закрыть образовавшийся дефект.

Такой комплексный подход позволяет выполнить операцию максимально точно и безопасно, сохранив при этом высокое качество жизни пациента после лечения.

Что такое широкое иссечение и почему это стандарт

Широкое иссечение — это «золотой стандарт» в хирургии сарком мягких тканей. Этот термин означает, что опухоль удаляется не по ее видимой границе, а с обязательным отступом в сторону здоровых тканей. Величина этого отступа имеет критическое значение.

В идеале хирург стремится отступить от края опухоли не менее 1–2 сантиметров во все стороны. Этот «защитный барьер» из здоровых мышц, жировой клетчатки или фасций (соединительнотканных оболочек мышц) должен быть непрерывным. Если саркома расположена близко к кости, крупному сосуду или нерву, которые нельзя удалить, эти структуры становятся естественным барьером. В таком случае их поверхность, прилегающая к опухоли, тщательно обрабатывается, но сам отступ может быть меньше.

Почему это так важно? Саркомы мягких тканей имеют свойство распространяться по межмышечным пространствам и вдоль фасций. Микроскопические опухолевые клетки могут находиться на значительном расстоянии от основного узла. Удаление опухоли без достаточного отступа оставляет эти клетки в организме, что неизбежно приводит к рецидиву. Широкое иссечение позволяет «захватить» эти невидимые очаги и удалить их вместе с основной массой новообразования.

Концепция «чистых краев резекции»: гарантия против рецидива

После того как опухоль удалена, весь удаленный материал (макропрепарат) отправляется на срочное гистологическое исследование к врачу-патоморфологу. Задача патоморфолога — изучить под микроскопом края удаленной ткани, чтобы убедиться в отсутствии опухолевых клеток. Эти края и называются «краями резекции». От их чистоты напрямую зависит прогноз для пациента.

Существует международная классификация статуса краев резекции, которая помогает стандартизировать оценку и определить дальнейшую тактику. Ниже представлена таблица с описанием различных статусов краев резекции.

Достижение статуса R0 — главная задача хирурга-онколога. Это является самым надежным фактором, предотвращающим возвращение саркомы в месте ее первоначального расположения.

Виды хирургических вмешательств при СМТ

Выбор конкретного вида операции зависит от размера, расположения и типа саркомы мягких тканей. Современная онкология стремится к выполнению органосохраняющих операций, которые позволяют не только удалить опухоль, но и максимально сохранить функцию и внешний вид пораженной части тела.

• Органосохраняющая операция. Это наиболее частый вид вмешательства, особенно при саркомах конечностей. Хирург выполняет широкое иссечение опухоли с сохранением кости, основных сосудов и нервов. Образовавшийся дефект тканей может быть закрыт с помощью методов пластической и реконструктивной хирургии (например, перемещением мышечных лоскутов или пересадкой кожи).
• Ампутация. В прошлом ампутации (удаление конечности) были основным методом лечения СМТ. Сегодня к ним прибегают крайне редко, только в тех случаях, когда опухоль прорастает в жизненно важные сосудисто-нервные пучки и сохранение конечности невозможно технически или несет угрозу жизни пациента.
• Компартментэктомия. Применяется при опухолях, расположенных внутри одного мышечного «футляра» (компартмента). В этом случае удаляется вся группа мышц, заключенная в общую фасциальную оболочку, что обеспечивает надежную радикальность.

Решение о типе операции всегда принимается индивидуально, с учетом всех особенностей заболевания и состояния пациента. Главный приоритет — онкологическая безопасность, а сразу за ней следует сохранение функции и качества жизни.

Что происходит, если края резекции оказались нечистыми

Получение результата R1 или R2 после операции — это неприятная, но не безвыходная ситуация. Это сигнал к тому, что в организме могли остаться опухолевые клетки и риск рецидива высок. В этом случае лечебная тактика пересматривается, и пациенту предлагаются дополнительные методы лечения.

Основным подходом при нечистом крае резекции является повторная операция — ререзекция. Хирург проводит дополнительное иссечение тканей в области ложа удаленной опухоли, чтобы добиться чистоты краев (статуса R0). Если повторная операция по каким-то причинам невозможна (например, из-за близости жизненно важных структур), назначается послеоперационная лучевая терапия. Облучение помогает уничтожить оставшиеся микроскопические опухолевые клетки и снизить риск местного рецидива.

Роль мультидисциплинарной команды в лечении сарком

Лечение саркомы мягких тканей — это сложный процесс, который требует участия целой команды специалистов. Решение о тактике лечения принимается не одним врачом, а коллегиально на онкологическом консилиуме. Такой подход называется мультидисциплинарным и является стандартом современной онкологической помощи.

В команду по лечению сарком обычно входят:

• Хирург-онколог — специалист, выполняющий операцию.
• Химиотерапевт (клинический онколог) — назначает лекарственное лечение (химиотерапию, таргетную терапию).
• Радиолог (радиотерапевт) — проводит лучевую терапию.
• Патоморфолог — изучает образцы тканей для постановки точного диагноза.
• Врач лучевой диагностики — интерпретирует данные КТ, МРТ.
• Реабилитолог — помогает восстановить функцию после операции.
• Пластический хирург — участвует в реконструктивных операциях для закрытия больших дефектов.

Совместная работа этих специалистов позволяет составить наиболее эффективный и безопасный план лечения для каждого конкретного пациента, учитывая все нюансы его заболевания и общего состояния здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей». Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2022.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
3. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология: учебник с компакт-диском. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 560 с.
4. Gronchi A., Miah A. B., Dei Tos A. P., et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. — 2021. — Vol. 32(11). — P. 1348-1365.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Soft Tissue Sarcoma. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network.
6. WHO Classification of Tumours, Soft Tissue and Bone Tumours, 5th Edition, Volume 3. International Agency for Research on Cancer (IARC). — Lyon, 2020.