Сохранение конечности при саркоме мягких тканей: возможности органосохраняющих операций

Диагноз «саркома мягких тканей» руки или ноги исторически был связан с высоким риском ампутации, однако современная онкология кардинально изменила этот подход. Сегодня сохранение конечности при саркоме является стандартом лечения для большинства пациентов. Это стало возможным благодаря развитию хирургических техник, точной диагностике и комплексному подходу, который включает химио- и лучевую терапию. Главная цель органосохраняющих операций — не только полное удаление злокачественной опухоли, но и максимальное сохранение функции и качества жизни пациента.

Что такое органосохраняющая операция при саркоме мягких тканей

Органосохраняющая операция (ОСО) — это хирургическое вмешательство, при котором удаляется злокачественная опухоль вместе с некоторым объемом окружающих здоровых тканей, но без удаления всей конечности. Основной принцип такого лечения — онкологический радикализм, то есть полное иссечение новообразования в пределах здоровых тканей, что минимизирует риск местного рецидива (возвращения болезни). В отличие от ампутации, ОСО направлена на сохранение анатомической целостности и функциональности руки или ноги.

Ключевая задача хирурга — найти баланс между двумя целями: полностью убрать раковые клетки и оставить пациенту функционирующую конечность. Для этого опухоль удаляют единым блоком с «защитным барьером» из здоровых тканей вокруг нее. Ширина этого барьера (хирургического края) определяется индивидуально и зависит от типа, размера и агрессивности саркомы мягких тканей. После удаления опухоли и окружающих тканей образуется дефект, который закрывается с помощью различных методов пластической и реконструктивной хирургии. Это позволяет не только восстановить внешний вид, но и, что более важно, функциональность конечности.

Ключевые условия для проведения органосохраняющей операции

Возможность выполнения органосохраняющей операции определяется на основе тщательной оценки нескольких факторов. Решение всегда принимается мультидисциплинарной командой врачей, включая онколога-хирурга, химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии. Это позволяет учесть все нюансы и предложить пациенту наиболее безопасный и эффективный план лечения.

Ниже перечислены основные критерии, которые влияют на выбор в пользу сохранения конечности.

• Возможность полного удаления опухоли. Это главное условие. Хирург должен быть уверен, что сможет удалить саркому единым блоком с чистыми хирургическими краями (так называемая R0-резекция), то есть без оставления раковых клеток.
• Расположение и размер опухоли. Саркомы, расположенные вдали от крупных сосудов и нервов, являются более благоприятными кандидатами для ОСО. Если опухоль прорастает в магистральные артерии, вены или нервные стволы, задача усложняется, но не всегда становится невыполнимой.
• Состояние сосудисто-нервного пучка. Сохранение основного сосудисто-нервного пучка, отвечающего за кровоснабжение и иннервацию конечности, является критически важным. Если опухоль вовлекает эти структуры и их невозможно отделить или реконструировать, может потребоваться ампутация.
• Прогнозируемый функциональный результат. Конечность должна не просто быть сохранена, но и оставаться функциональной. Если после удаления опухоли предполагается, что рука или нога не сможет выполнять свои функции (например, будет неподвижной, болезненной и бесполезной), ампутация с последующим качественным протезированием может обеспечить лучшее качество жизни.
• Общее состояние пациента. Учитываются возраст, сопутствующие заболевания и способность пациента перенести длительную операцию и последующий период реабилитации.

Этапы хирургического вмешательства: от планирования до реконструкции

Органосохраняющая операция при саркоме — это сложный, многоэтапный процесс, требующий высокой квалификации хирургической бригады и тщательного планирования. Каждый этап имеет решающее значение для итогового онкологического и функционального результата.

1. Предоперационное планирование. На этом этапе проводится полная диагностика с использованием МРТ и КТ для точного определения границ опухоли и ее отношения к окружающим структурам. Выполняется биопсия для гистологического подтверждения диагноза. Часто перед операцией назначается неоадъювантная (предоперационная) химио- или лучевая терапия. Ее цель — уменьшить размер опухоли, сделать ее более операбельной и снизить риск распространения раковых клеток во время вмешательства.

2. Удаление опухоли. Основной хирургический этап. Хирург выполняет широкое иссечение опухоли. Это означает, что новообразование удаляется вместе со слоем здоровой ткани вокруг него (от 1 до 3 см). Это необходимо для гарантии того, что в ране не осталось микроскопических очагов опухоли.

3. Реконструкция дефекта. После удаления саркомы мягких тканей остается дефект, который необходимо закрыть. Метод реконструкции зависит от размера и расположения удаленных тканей. Возможные варианты:

• Простое ушивание раны. Применимо при небольших дефектах.
• Пластика местными тканями. Хирург перемещает соседние участки кожи и мышц для закрытия дефекта.
• Трансплантация кожных лоскутов. Используются свободные лоскуты кожи, взятые с других участков тела.
• Микрохирургическая пересадка сложных лоскутов. При обширных дефектах используются комплексы тканей (кожа, жир, мышцы, кость) с собственными сосудами, которые под микроскопом сшиваются с сосудами на конечности. Это позволяет восстанавливать большие объемы тканей.
• Эндопротезирование. Если саркома поражала кость, удаленный участок заменяется металлическим или композитным эндопротезом.

Сравнение органосохраняющей операции и ампутации: онкологические риски и качество жизни

Выбор между сохранением конечности и ампутацией — одно из самых сложных решений для пациента и врача. Современные данные убедительно показывают, что при правильном отборе пациентов онкологические результаты обоих подходов сопоставимы. Главные различия лежат в плоскости функциональности и психологического восприятия.

Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Когда ампутация остается необходимой

Несмотря на огромные успехи органосохраняющей хирургии, существуют ситуации, когда ампутация является единственным правильным или более безопасным выбором. Это тяжелое решение, но оно принимается для спасения жизни пациента или обеспечения ее лучшего качества в долгосрочной перспективе. Радикальное удаление конечности рассматривается, когда органосохраняющая операция не может гарантировать онкологическую безопасность или приведет к созданию нефункциональной, болезненной конечности.

Основные показания к ампутации при саркоме мягких тканей:

• Массивное прорастание опухоли в основной сосудисто-нервный пучок, когда его отделение или реконструкция невозможны.
• Огромный размер саркомы, затрагивающей большинство мышц и тканей конечности, что делает удаление с сохранением функции нереальным.
• Патологический перелом крупной кости на фоне опухоли, который невозможно стабилизировать.
• Хроническая инфекция или незаживающая рана в области опухоли, которые мешают проведению специального лечения (лучевой или химиотерапии).
• Местный рецидив опухоли после ранее проведенной органосохраняющей операции и лучевой терапии, когда повторное иссечение невозможно.
• Сильный хронический болевой синдром, не поддающийся контролю, при нефункциональной конечности.

Список литературы

1. Саркомы мягких тканей. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — М., 2022.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 920 с.
3. Травматология и ортопедия. Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 544 с.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Soft Tissue Sarcoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of soft tissue and visceral sarcomas / Gronchi A., Miah A., Dei Tos A.P. et al. // Annals of Oncology. — 2021. — Vol. 32(11). — P. 1348–1365.