Хирургическое удаление нефробластомы: виды операций и их цели

Хирургическое удаление нефробластомы является ключевым этапом в лечении этого вида рака почки у детей. Основная задача операции — полностью убрать опухоль, сохранив при этом как можно больше здоровой почечной ткани, если это возможно. Успех всего последующего лечения, включая химиотерапию и лучевую терапию, во многом зависит от того, насколько качественно и радикально было выполнено хирургическое вмешательство. Выбор конкретного вида операции зависит от множества факторов: размера и расположения опухоли, ее распространения за пределы почки, а также от того, поражена ли одна почка или обе.

Ключевые цели хирургического вмешательства при опухоли Вильмса

Операция при нефробластоме преследует несколько стратегически важных целей, которые определяют дальнейшую тактику лечения и прогноз для ребенка. Это не просто удаление новообразования, а комплексная процедура, направленная на решение нескольких задач одновременно.

• Полное удаление опухоли. Главная и безусловная цель — это так называемая R0-резекция, то есть полное иссечение опухоли с микроскопически чистыми краями. Это означает, что после операции в организме не должно остаться видимых опухолевых клеток. Достижение этого статуса значительно снижает риск рецидива (возврата) болезни.
• Точное определение стадии заболевания. Во время операции хирург тщательно осматривает брюшную полость, вторую почку и удаляет регионарные лимфатические узлы для гистологического исследования. Это позволяет точно определить стадию опухоли Вильмса — насколько далеко она распространилась. От стадии напрямую зависит интенсивность и продолжительность послеоперационной химиотерапии.
• Сохранение функции почек. По возможности, особенно при двустороннем поражении или наличии у ребенка единственной почки, врачи стремятся выполнить органосохраняющую операцию. Максимальное сохранение здоровой почечной ткани критически важно для качества жизни ребенка в будущем.
• Предотвращение разрыва капсулы опухоли. Опухоль Вильмса часто имеет тонкую капсулу. Ее разрыв во время операции может привести к распространению раковых клеток по брюшной полости, что автоматически повышает стадию заболевания и требует более агрессивного лечения. Поэтому операция требует высокой квалификации и опыта от хирурга.

Основные виды операций при нефробластоме

В зависимости от клинической ситуации для хирургического лечения опухоли Вильмса применяются два основных типа операций. Выбор метода определяется онкологической целесообразностью и безопасностью для пациента.

Радикальная нефрэктомия

Это наиболее частый вид операции при односторонней нефробластоме. Она подразумевает полное удаление пораженной почки вместе с окружающей ее жировой клетчаткой, надпочечником и мочеточником на всем его протяжении. Такой радикальный подход оправдан, поскольку опухоль Вильмса может прорастать в окружающие структуры, и только полное их удаление гарантирует чистоту краев резекции. Многих родителей беспокоит вопрос, как ребенок будет жить с одной почкой. Важно знать, что одна здоровая почка способна полностью компенсировать функцию удаленной и обеспечивать нормальную жизнедеятельность организма.

Органосохраняющая операция (частичная резекция почки)

Этот вид вмешательства, также известный как нефронсберегающая хирургия, направлен на удаление только самой опухоли с небольшим количеством окружающей здоровой ткани. Цель — сохранить функционирующую часть почки. Такие операции технически более сложны и проводятся по строгим показаниям, например:

• при двусторонней нефробластоме, когда опухоли находятся в обеих почках;
• если у ребенка единственная почка;
• при наличии синдромов, предрасполагающих к развитию опухолей почек (например, синдром Дениса-Драша или WAGR-синдром), когда высок риск появления новообразования во второй почке в будущем.

Решение о возможности проведения органосохраняющей операции принимается командой специалистов индивидуально для каждого пациента.

Сравнение хирургических доступов: открытый и малоинвазивный

Доступ к опухоли, то есть способ, которым хирург добирается до пораженного органа, может быть разным. Выбор зависит от размера опухоли, ее расположения и опыта хирургической бригады. Ниже представлена сравнительная таблица основных хирургических доступов.

Роль лимфодиссекции в лечении нефробластомы

Лимфодиссекция, или удаление регионарных лимфатических узлов, является обязательной и неотъемлемой частью операции при нефробластоме. Лимфатические узлы — это маленькие органы иммунной системы, которые могут стать первым путем распространения (метастазирования) раковых клеток из почки.

Удаленные лимфоузлы отправляются на гистологическое исследование. Если в них обнаруживаются опухолевые клетки, это свидетельствует о более высокой стадии заболевания. Эта информация критически важна для онкологов, так как она напрямую влияет на выбор схемы послеоперационной химиотерапии и решение о необходимости лучевой терапии. Таким образом, адекватная лимфодиссекция — это не лечебная, а в первую очередь диагностическая процедура, которая позволяет составить наиболее эффективный план дальнейшего лечения и улучшить прогноз.

Хирургическая тактика в зависимости от времени проведения операции

В мировой практике существуют два основных подхода ко времени проведения хирургического вмешательства при опухоли Вильмса, которые определяются протоколами лечения (европейским SIOP и американским COG).

Операция после предоперационной химиотерапии

Этот подход, принятый в России и Европе (протокол SIOP), является стандартом для большинства случаев. Сначала ребенку проводится курс химиотерапии, который длится 4–6 недель. Это позволяет:

• уменьшить размер опухоли, что делает операцию технически проще и безопаснее;
• снизить риск разрыва капсулы новообразования во время его удаления;
• уничтожить возможные микрометастазы, которые еще не видны при обследованиях;
• четко отграничить опухоль от здоровых тканей почки.

После курса химиотерапии проводится операция, а затем лечение продолжается в зависимости от стадии и гистологического типа опухоли.

Первичная операция (до химиотерапии)

Этот подход чаще используется в США (протокол COG). Операция выполняется сразу после постановки диагноза, без предварительного лечения. Основным аргументом в пользу этого метода является возможность получить «чистый» гистологический материал, не измененный химиопрепаратами, что, по мнению сторонников этого подхода, позволяет точнее определить гистологический тип опухоли. Однако это сопряжено с более высоким риском интраоперационных осложнений, в частности разрыва опухоли.

Особенности операций при двусторонней опухоли Вильмса

Двустороннее поражение почек при нефробластоме — это редкая (5–7% случаев) и особенно сложная клиническая ситуация. Основная цель лечения в этом случае — не только победить рак, но и сохранить максимальный объем функционирующей почечной ткани, чтобы избежать пожизненного диализа или трансплантации почки.

Тактика лечения всегда начинается с предоперационной химиотерапии для уменьшения размеров опухолей в обеих почках. После этого хирургическая стратегия планируется очень тщательно. Как правило, выполняется органосохраняющая операция (резекция почки) с обеих сторон, которая может проводиться одномоментно или в два этапа. Хирург стремится удалить все опухолевые очаги, сохранив при этом как можно больше здоровой паренхимы. Лечение таких пациентов требует высочайшей квалификации мультидисциплинарной команды, включающей онкологов, хирургов, нефрологов и лучевых терапевтов.

Список литературы

1. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М. Д. Алиева, В. Г. Полякова, Г. Л. Менткевича, С. А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. — 681 с.
2. Нефробластома. Клинические рекомендации РФ (Россия) / Разработчик: Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Утверждены Минздравом РФ, 2020.
3. Pizzo P. A., Poplack D. G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. 7th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2015. — 1440 p.
4. Verschuur A., Van Tinteren H., Graf N., et al. Treatment of localized non-anaplastic Wilms tumour in SIOP-WT-2001. European Journal of Cancer. 2019;118:96-106.
5. Green D. M., Grigoriev Y. A., Nan B., et al. Congestive heart failure after treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study group. Journal of Clinical Oncology. 2001;19(7):1926-34.
6. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology, 2022.