Риск вторых опухолей у пациентов с наследственной формой ретинобластомы

Риск вторых опухолей у пациентов с наследственной формой ретинобластомы — это серьезный аспект, требующий пожизненного внимания и грамотного подхода к наблюдению. Диагноз «ретинобластома» — это лишь начало долгого пути, и для семей, столкнувшихся с ее наследственной (герминативной) формой, крайне важно понимать природу этого риска и иметь четкий план действий. В основе этой предрасположенности лежит мутация в гене RB1, которая присутствует во всех клетках организма. Это означает, что клетки других органов и тканей также более уязвимы к злокачественной трансформации. Понимание этой биологической особенности позволяет не паниковать, а выстроить эффективную систему профилактического наблюдения, направленную на раннее выявление и успешное лечение возможных вторичных новообразований.

Почему возникает повышенный риск вторых злокачественных новообразований

Основная причина повышенного риска кроется в самой природе наследственной ретинобластомы. Она вызвана герминативной мутацией, то есть «поломкой» в гене-супрессоре опухолевого роста RB1, которая присутствует с рождения в каждой клетке тела. Ген RB1 в норме выполняет функцию «стража генома», контролируя клеточное деление и предотвращая бесконтрольный рост клеток, который характерен для рака. У людей без мутации обе копии гена RB1 (одну мы получаем от матери, другую — от отца) в каждой клетке работают исправно.

При наследственной форме ретинобластомы ребенок уже рождается с одной неработающей копией гена RB1 во всех клетках. Для запуска опухолевого процесса в какой-либо клетке (например, в сетчатке глаза или в костной ткани) достаточно случайного повреждения второй, здоровой копии этого гена. Этот механизм известен как «теория двух ударов» Альфреда Кнудсона. Поскольку первый «удар» уже нанесен на генетическом уровне во всем организме, вероятность второго, случайного «удара» в течение жизни в какой-либо ткани значительно выше, чем у людей без врожденной мутации. Именно это и создает пожизненную предрасположенность к развитию не только ретинобластомы, но и других злокачественных опухолей.

Дополнительным фактором, который может влиять на вероятность развития второго рака, является проведенное лечение первичной опухоли. В частности, лучевая терапия, которая исторически широко применялась для лечения ретинобластомы, сама по себе является фактором, повреждающим ДНК клеток и способным увеличить риск появления новообразований, особенно в зоне облучения. Современные протоколы лечения стремятся минимизировать или полностью исключить использование лучевой терапии у пациентов с герминативной мутацией RB1, отдавая предпочтение системной и локальной химиотерапии.

Какие виды вторых опухолей встречаются чаще всего

Спектр вторых злокачественных новообразований (ВЗН), связанных с мутацией в гене RB1, достаточно специфичен. Хотя теоретически опухоль может возникнуть в любой ткани, некоторые их виды развиваются значительно чаще других. Важно знать «мишени», чтобы прицельно контролировать состояние здоровья. Ниже представлена таблица с наиболее распространенными типами вторых опухолей.

Факторы, влияющие на вероятность развития второго рака

Вероятность развития вторичных опухолей не является стопроцентной и зависит от совокупности нескольких факторов. Понимание этих факторов помогает персонализировать программу наблюдения и оценить индивидуальные риски для каждого пациента, пережившего наследственную ретинобластому.

• Наличие герминативной мутации гена RB1. Это главный и основополагающий фактор. Сам факт наличия мутации во всех клетках организма определяет предрасположенность. Пациенты с ненаследственной (соматической) формой ретинобластомы, у которых мутация присутствует только в клетках опухоли глаза, не имеют повышенного риска развития вторых злокачественных новообразований.
• Применение лучевой терапии. Исторически это был один из основных методов лечения, но сейчас его применение у пациентов с мутацией RB1 строго ограничено. Лучевая терапия значительно увеличивает риск развития сарком (особенно остеосаркомы) и других опухолей в поле облучения. Риск начинает расти через 5–10 лет после лечения и сохраняется пожизненно.
• Химиотерапия. Некоторые группы химиопрепаратов (например, алкилирующие агенты) также могут незначительно повышать риск ВЗН, в частности, лейкозов. Однако этот риск несравнимо ниже, чем при лучевой терапии. Современная химиотерапия является основным методом лечения, позволяющим сохранить не только жизнь, но и зрение, и ее польза многократно превышает потенциальные риски.
• Образ жизни и внешние факторы. Такие факторы, как чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения (солнечные ожоги), могут дополнительно увеличивать риск развития меланомы у предрасположенных лиц. Поэтому соблюдение мер защиты от солнца для таких пациентов особенно важно.

Программа пожизненного наблюдения: как защитить ребенка

Ключ к успешному преодолению риска вторых опухолей — это не страх, а бдительность и четкое следование программе пожизненного диспансерного наблюдения. Цель такого наблюдения — не просто ждать появления проблемы, а активно искать ее на самой ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно. План наблюдения должен быть составлен лечащим онкологом индивидуально, но общие принципы включают следующие компоненты.

• Регулярные осмотры у онколога. После завершения лечения ретинобластомы пациент должен наблюдаться у онколога пожизненно. В детстве и подростковом возрасте визиты проводятся чаще (1–2 раза в год), во взрослом возрасте — ежегодно. Врач проводит полный осмотр, обращая внимание на возможные жалобы и симптомы.
• Обучение самообследованию и внимание к симптомам. Родители, а по мере взросления и сам пациент, должны быть информированы о настораживающих признаках. К ним относятся: необъяснимые и постоянные боли в костях (особенно ночные), появление припухлости или уплотнения в любой части тела, изменение формы или размера родинок, необъяснимая потеря веса, длительная лихорадка. При появлении любого из этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Ежегодный дерматологический контроль. Учитывая риск меланомы, рекомендуется ежегодный осмотр у дерматолога для проверки всех кожных покровов и новообразований (родинок). Обязательным является использование солнцезащитных средств с высоким фактором защиты (SPF 50+) и ношение защитной одежды.
• Инструментальная диагностика по показаниям. Рутинное проведение КТ или МРТ всего тела в качестве скрининга не рекомендуется из-за лучевой нагрузки (в случае КТ) и недостаточной доказательной базы. Однако при появлении жалоб или подозрений врач может назначить прицельное обследование: МРТ для оценки состояния мягких тканей и костей, рентгенографию или другие методы. МРТ является предпочтительным методом, так как не несет лучевой нагрузки.

Психологическая поддержка семьи и пациента

Жизнь с осознанием повышенного риска развития рака — это серьезное психологическое испытание как для самого пациента, так и для его семьи. Постоянный страх и тревога могут значительно снижать качество жизни. Важно понимать, что эти чувства нормальны, и не оставаться с ними один на один. Ощущение «дамоклова меча» может преследовать долгие годы, поэтому психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного ведения таких пациентов.

Открытый и честный разговор с ребенком (соответственно его возрасту) о его состоянии здоровья и важности наблюдения помогает сформировать ответственное отношение к себе и снизить уровень тревоги. Важно сместить акцент со страха перед болезнью на чувство контроля над ситуацией через регулярные обследования. Профессиональная помощь клинического психолога или психотерапевта может быть полезна для проработки страхов и обучения методам управления стрессом. Общение в группах поддержки с другими семьями, столкнувшимися с подобной проблемой, также дает бесценное чувство общности и понимания.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ретинобластома». Разработчик: Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов, онкологов. Утверждены Минздравом РФ.
2. Детская онкология. Национальное руководство / под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2012.
3. Abramson, D. H. Retinoblastoma in the 20th Century: A review and challenge. The Weisenfeld lecture. // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2005. — Vol. 46(8). — P. 2683-2691.
4. Shields, C. L., & Shields, J. A. Retinoblastoma: introduction, genetics, clinical features, classification. In: Basic and Clinical Science Course (BCSC), Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology, 2017–2018.
5. PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Retinoblastoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Обновлено [дата]. URL: https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq (дата обращения: [дата]).