Хирургическое лечение мезотелиомы: плеврэктомия и пневмонэктомия

Хирургическое лечение мезотелиомы плевры является одним из ключевых компонентов комплексной терапии этого сложного заболевания. Основная цель операции — максимально полное удаление опухолевой ткани, что может замедлить прогрессирование болезни, облегчить симптомы, такие как боль и одышка, и улучшить прогноз. Существуют два основных типа хирургических вмешательств: плеврэктомия с декортикацией (П/Д) и экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП). Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, гистологический тип опухоли, а также общее состояние здоровья пациента.

Когда показано хирургическое вмешательство при мезотелиоме плевры

Решение о проведении операции принимается командой специалистов (онколог, торакальный хирург, радиолог) и основывается на тщательной оценке состояния пациента. Хирургическое лечение — это серьёзное испытание для организма, поэтому его предлагают не всем. Важно понимать, что операция является частью сложного плана лечения, а не самостоятельным методом.

Основные критерии, по которым оценивают возможность проведения операции:

• Стадия заболевания. Операция наиболее эффективна на ранних стадиях (I-III), когда опухоль ещё не распространилась на жизненно важные органы за пределами грудной клетки. При IV стадии, когда есть отдалённые метастазы, хирургическое вмешательство обычно не проводится с целью излечения, но может применяться для облегчения симптомов (паллиативная хирургия).
• Гистологический тип опухоли. Наилучшие результаты хирургическое лечение показывает при эпителиоидном типе мезотелиомы. Саркоматоидный и смешанный (бифазный) типы имеют более агрессивное течение, и эффективность операции в этих случаях ниже.
• Общее состояние здоровья пациента. Кандидат на операцию должен иметь удовлетворительное функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, чтобы перенести обширное вмешательство и последующее восстановление. Возраст сам по себе не является противопоказанием, но сопутствующие заболевания могут значительно повышать риски.
• Локализация и объём опухоли. Хирург должен быть уверен, что технически возможно удалить большую часть опухоли (достичь макроскопической циторедукции).

Перед операцией проводится комплексное обследование, включающее компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ), оценку функции лёгких и сердца для минимизации рисков.

Два основных подхода к операции: плеврэктомия с декортикацией (П/Д) и экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП)

Выбор между двумя основными видами операций — один из самых сложных вопросов в лечении мезотелиомы. Оба вмешательства направлены на удаление опухоли, но различаются по объёму, сложности, рискам и последствиям для качества жизни. В современной практике предпочтение всё чаще отдаётся менее травматичной операции — плеврэктомии с декортикацией.

Плеврэктомия с декортикацией (П/Д) — это органосохраняющая операция. Её суть заключается в удалении поражённых листков плевры — ткани, выстилающей грудную полость и покрывающей лёгкое. При этом само лёгкое сохраняется. Процедура может быть представлена как «очищение» лёгкого и стенки грудной клетки от опухолевой ткани. Цель П/Д — удалить все видимые очаги опухоли, сохранив при этом дыхательную функцию. Это позволяет лёгким расправиться и нормально функционировать, что значительно облегчает одышку. Плеврэктомия с декортикацией считается менее рискованной по сравнению с ЭПП и связана с более коротким периодом восстановления.

Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) — это более радикальная и травматичная операция. В ходе ЭПП хирург удаляет единым блоком всё лёгкое на стороне поражения, плевру, часть диафрагмы (мышечной перегородки между грудной и брюшной полостями) и часть перикарда (сердечной сумки). Удалённые диафрагма и перикард затем замещаются искусственными материалами. Экстраплевральная пневмонэктомия исторически считалась стандартом лечения, поскольку позволяла добиться максимально полного удаления опухоли. Однако это вмешательство сопряжено со значительно более высокими рисками осложнений и летальности, а также с более длительным и сложным восстановительным периодом. Жизнь с одним лёгким требует от организма серьёзной адаптации.

Сравнительная характеристика плеврэктомии и экстраплевральной пневмонэктомии

Чтобы лучше понять различия между двумя основными хирургическими методами, можно рассмотреть их ключевые характеристики в сравнении. Эта информация помогает пациентам и их близким осознанно участвовать в обсуждении плана лечения с врачом.

Возможные риски и осложнения после хирургического лечения

Любое крупное хирургическое вмешательство сопряжено с определёнными рисками. При операциях по поводу мезотелиомы, которые являются одними из самых сложных в торакальной хирургии, вероятность осложнений выше. Именно поэтому так важен тщательный отбор пациентов и проведение операций в специализированных центрах с большим опытом.

Ниже перечислены основные возможные осложнения:

• Кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции.
• Инфекционные осложнения. Например, пневмония или эмпиема плевры (скопление гноя в плевральной полости).
• Длительное подтекание воздуха из лёгкого (при П/Д). Требует более длительного нахождения дренажа в грудной полости.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии. Риски выше после ЭПП из-за смещения органов средостения.
• Почечная недостаточность. Может развиться из-за нагрузки на организм.
• Дыхательная недостаточность. Особенно высокий риск после экстраплевральной пневмонэктомии.

Команда врачей и медицинских сестёр прилагает все усилия для профилактики и своевременного лечения этих осложнений. Современные методы анестезии, хирургической техники и послеоперационного ухода позволяют значительно снизить риски.

Жизнь после операции: восстановление и реабилитация

Восстановление после хирургического лечения мезотелиомы — это длительный процесс, требующий терпения и активного участия самого пациента. Сразу после операции пациент находится в отделении интенсивной терапии для постоянного наблюдения за жизненно важными функциями.

Ключевые аспекты реабилитационного периода:

• Контроль боли. Адекватное обезболивание крайне важно, так как оно позволяет пациенту глубже дышать, откашливаться и раньше начинать двигаться, что снижает риск осложнений.
• Дыхательная гимнастика. Специальные упражнения под руководством физиотерапевта помогают расправить лёгкие, улучшить дренаж мокроты и предотвратить пневмонию.
• Ранняя активизация. Постепенное расширение двигательного режима — от сидения в кровати до ходьбы по коридору — ускоряет восстановление и снижает риск тромбозов.
• Психологическая поддержка. Диагноз и сложное лечение являются огромным стрессом. Работа с психологом или психотерапевтом помогает справиться с тревогой и депрессией, настроиться на борьбу с болезнью.

Полное восстановление может занять несколько месяцев. Важно следовать всем рекомендациям лечащего врача, регулярно проходить обследования и не стесняться обращаться за помощью при возникновении любых тревожащих симптомов.

Роль хирургии в комплексном лечении мезотелиомы

Важно понимать, что хирургия сама по себе редко приводит к полному излечению от мезотелиомы. Наилучшие результаты достигаются при использовании так называемого мультимодального или комбинированного подхода, когда операция является лишь одним из этапов. Циторедуктивная хирургия (максимальное удаление опухоли) создаёт условия для более эффективного действия последующих методов лечения.

Как правило, после хирургического вмешательства, такого как плеврэктомия с декортикацией или ЭПП, назначается дополнительная (адъювантная) терапия. Это может быть:

• Химиотерапия. Направлена на уничтожение оставшихся раковых клеток, которые могли распространиться по организму.
• Лучевая терапия. Используется для уничтожения остаточных опухолевых клеток в области операции и снижения риска местного рецидива.

Иногда химиотерапия может назначаться и до операции (неоадъювантная терапия) с целью уменьшения размера опухоли и облегчения её удаления. Решение о последовательности и комбинации методов лечения всегда принимается индивидуально на онкологическом консилиуме.

Список литературы

1. Злокачественная мезотелиома плевры. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) и Российского общества клинической онкологии (RUSSCO). — 2020.
2. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 411 с. (Хотя книга о раке лёгкого, в ней фундаментально освещаются вопросы торакальной онкохирургии, применимые и к мезотелиоме).
3. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019.
4. Sugarbaker D.J., et al. The Society of Thoracic Surgeons and the European Society of Thoracic Surgeons general thoracic surgery database: a model for international clinical research. Thorac Surg Clin. 2013 Nov;23(4):533-9.
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Malignant Pleural Mesothelioma. Version 1.2023.