Системная химиотерапия при мезотелиоме: схемы, препараты и эффективность

Системная химиотерапия является одним из ключевых методов лечения злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП). Этот подход направлен на подавление роста и размножения опухолевых клеток во всем организме с помощью специальных лекарственных препаратов — цитостатиков. Основная цель химиотерапевтического лечения при мезотелиоме — не полное излечение, которое, к сожалению, достигается редко, а контроль над заболеванием: замедление его прогрессирования, уменьшение размеров опухоли, облегчение симптомов (таких как боль и одышка) и, как следствие, продление и улучшение качества жизни пациента. Понимание принципов, схем и возможных результатов этого вида терапии помогает сформировать правильные ожидания и активно участвовать в процессе лечения.

Когда и с какой целью назначается системная химиотерапия

Системная химиотерапия назначается в большинстве случаев неоперабельной или метастатической злокачественной мезотелиомы плевры, когда опухоль невозможно удалить хирургически. Термин «системная» означает, что препараты вводятся в кровоток (чаще всего внутривенно) и распространяются по всему организму, воздействуя на раковые клетки вне зависимости от их расположения. Это позволяет бороться не только с основной опухолью в плевре, но и с возможными отдаленными метастазами.

Основные цели назначения химиотерапии при ЗМП:

• Первая линия терапии. Это основной сценарий использования для пациентов с впервые диагностированной распространенной мезотелиомой. Цель — достичь максимального контроля над опухолью.
• Неоадъювантная терапия. Иногда химиотерапию проводят до планируемой операции, чтобы уменьшить размер опухоли и сделать ее более операбельной. Это повышает шансы на успешное хирургическое вмешательство.
• Адъювантная терапия. В этом случае лечение проводится после операции для уничтожения оставшихся микроскопических раковых клеток и снижения риска рецидива (возврата болезни).
• Вторая и последующие линии терапии. Если опухоль начинает снова расти после первого курса лечения (прогрессирование), может быть назначена вторая линия химиотерапии с использованием других препаратов.

Решение о назначении химиотерапевтического лечения принимает онкологический консилиум, учитывая стадию заболевания, общее состояние здоровья пациента (оцениваемое, например, по шкале ECOG), наличие сопутствующих заболеваний и цели терапии.

Первая линия химиотерапии: золотой стандарт и его варианты

Стандартом первой линии системной химиотерапии при злокачественной мезотелиоме плевры на протяжении многих лет является комбинация из двух препаратов: пеметрекседа и цитостатика на основе платины. Такая комбинация (дуплет) показывает значительно большую эффективность по сравнению с использованием одного препарата.

Наиболее распространенная схема — это Пеметрексед + Цисплатин. Пеметрексед нарушает процесс деления раковых клеток, блокируя важные для них ферменты, а цисплатин повреждает ДНК опухолевых клеток, что приводит к их гибели. Совместное действие этих препаратов усиливает противоопухолевый эффект. У пациентов, которым противопоказан цисплатин из-за его токсичности для почек или нервной системы, его заменяют на более щадящий препарат платины — карбоплатин.

Чтобы лучше понять различия между платиносодержащими препаратами, рассмотрим их ключевые характеристики в таблице.

Что такое курсы и циклы химиотерапии: как проходит лечение

Лечение химиопрепаратами проводится циклично, чтобы дать организму время на восстановление между введениями лекарств. Один цикл — это период, который включает введение препаратов и последующий перерыв.

Стандартный цикл для схемы пеметрексед + препарат платины составляет 21 день. В первый день цикла пациент получает внутривенную инфузию (капельницу) обоих препаратов. Сама процедура может занимать несколько часов и проводится в условиях дневного стационара. После этого наступает период отдыха (20 дней), во время которого организм восстанавливает здоровые клетки, поврежденные химиотерапией, в первую очередь клетки крови. Затем начинается новый цикл.

Многих пациентов беспокоит сам процесс введения препаратов. Важно понимать, что установка внутривенного катетера — это стандартная процедура, которая ощущается как обычный укол. Само вливание лекарств, как правило, безболезненно. Во время инфузии медицинский персонал постоянно наблюдает за состоянием пациента. Обычно проводится от 4 до 6 циклов химиотерапии, после чего проводится оценка ее эффективности. Для снижения побочных эффектов пеметрекседа пациентам также назначают прием фолиевой кислоты и инъекции витамина B12.

Вторая и последующие линии химиотерапии: что делать, если болезнь прогрессирует

К сожалению, со временем злокачественная мезотелиома плевры может стать устойчивой к препаратам первой линии, и опухоль снова начнет расти. В такой ситуации онколог может предложить вторую линию терапии. Выбор препаратов зависит от того, какая схема использовалась ранее, как долго сохранялся эффект от нее и от общего состояния пациента.

Варианты для второй линии химиотерапии могут включать:

• Повторное назначение пеметрекседа, если после окончания первой линии прошло достаточно много времени (обычно более 6 месяцев) и наблюдался хороший ответ.
• Монотерапия (лечение одним препаратом): часто используются такие препараты, как гемцитабин или винорелбин. Их эффективность ниже, чем у комбинаций первой линии, но они могут помочь контролировать симптомы и замедлить прогрессирование болезни.
• Иммунотерапия: в последние годы для второй и даже первой линии лечения ЗМП все чаще применяются препараты из группы ингибиторов контрольных точек (например, ниволумаб в комбинации с ипилимумабом), которые активируют собственную иммунную систему организма для борьбы с опухолью.

Решение о переходе на вторую линию лечения всегда индивидуально. Важно обсудить с лечащим врачом все возможные варианты, их потенциальную пользу и риски.

Оценка эффективности лечения: как понять, что химиотерапия работает

Чтобы оценить, как опухоль реагирует на проводимую химиотерапию, врачи используют методы визуализации. Обычно перед началом лечения и после нескольких циклов (чаще всего после 2–3) выполняется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Сравнивая снимки, онколог может оценить динамику.

Существуют стандартные критерии оценки ответа опухоли на лечение (критерии mRECIST для мезотелиомы):

• Полный ответ: все видимые проявления опухоли исчезли. Это редкий исход при мезотелиоме.
• Частичный ответ: значительное уменьшение размеров опухолевых узлов (обычно более чем на 30%). Это хороший результат, указывающий на чувствительность опухоли к лечению.
• Стабилизация заболевания: размеры опухоли существенно не изменились — она не уменьшилась, но и не выросла. Это также считается благоприятным исходом, поскольку означает, что химиотерапия сдерживает рост болезни.
• Прогрессирование заболевания: опухоль продолжает расти или появляются новые очаги. Это говорит о том, что лечение неэффективно и требуется смена терапевтической тактики.

Помимо данных КТ, врач также ориентируется на общее самочувствие пациента, динамику симптомов (уменьшение боли, одышки) и данные анализов крови.

Основные побочные эффекты и способы их контроля

Цитостатики воздействуют не только на раковые, но и на здоровые быстроделящиеся клетки организма (клетки костного мозга, слизистых оболочек, волосяных фолликулов), что и вызывает побочные эффекты. Важно помнить, что большинство из них носит временный характер и хорошо поддаются контролю с помощью сопроводительной терапии.

Наиболее частые нежелательные явления при лечении мезотелиомы плевры:

• Тошнота и рвота. Современные противорвотные препараты (антиэметики), которые назначаются до и после химиотерапии, позволяют эффективно контролировать или полностью предотвращать эти симптомы.
• Повышенная утомляемость (астения). Это самый распространенный побочный эффект. Важно соблюдать режим труда и отдыха, по возможности сохранять умеренную физическую активность и полноценно питаться.
• Подавление костного мозга (миелосупрессия). Снижение уровня лейкоцитов повышает риск инфекций, тромбоцитов — риск кровотечений, эритроцитов — приводит к анемии и слабости. Именно поэтому перед каждым циклом химиотерапии обязателен контроль общего анализа крови.
• Периферическая нейропатия. Повреждение нервных окончаний, чаще вызываемое цисплатином. Проявляется в виде онемения, покалывания или боли в пальцах рук и ног.
• Снижение аппетита и изменение вкуса. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями, выбор любимых продуктов.

Многих пациентов волнует вопрос выпадения волос (алопеции). При стандартных схемах химиотерапии, используемых для лечения ЗМП (пеметрексед + цисплатин/карбоплатин), полное выпадение волос происходит редко, чаще наблюдается их истончение и частичное поредение.

Роль химиотерапии в современной комбинированной терапии мезотелиомы плевры

Подходы к лечению злокачественной мезотелиомы плевры постоянно развиваются. Если раньше системная химиотерапия была практически единственным вариантом для неоперабельных пациентов, то сегодня ее место в терапевтической стратегии меняется. Все чаще лечение носит комбинированный характер.

Современные исследования показывают высокую эффективность комбинации иммунотерапевтических препаратов в первой линии лечения, которая в ряде случаев может вытеснять химиотерапию. Однако химиотерапевтическое лечение сохраняет свою огромную значимость. Химиотерапия остается основным вариантом для пациентов, которым противопоказана иммунотерапия, а также является важнейшей опцией второй линии, если иммунотерапия оказалась неэффективной. Кроме того, продолжаются исследования по комбинированию химиотерапии с таргетными препаратами и новыми видами иммунотерапии, что открывает новые перспективы в борьбе с этим сложным заболеванием.

Список литературы

1. Злокачественная мезотелиома. Клинические рекомендации РФ (Россия). Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». – 2022.
2. Vogelzang N.J., Rusthoven J.J., Symanowski J., et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma // Journal of Clinical Oncology. – 2003. – Vol. 21, № 14. – P. 2636-2644.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Malignant Pleural Mesothelioma. Version 2.2023. – National Comprehensive Cancer Network, 2023.
4. Baas P., Scherpereel A., Nowak A.K., et al. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial // The Lancet. – 2021. – Vol. 397, № 10272. – P. 375-386.
5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. (ред.). Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей. – М.: РЛС, 2004. – 816 с.
6. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of Malignant Pleural Mesothelioma // Annals of Oncology. – 2022.