Иммунотерапия мезотелиомы плевры: новые возможности в лечении рака

Иммунотерапия мезотелиомы плевры представляет собой одно из наиболее значимых достижений в лечении этого редкого и агрессивного заболевания. Этот современный подход использует собственные ресурсы иммунной системы организма для распознавания и уничтожения раковых клеток. В отличие от традиционной химиотерапии, которая воздействует на все быстроделящиеся клетки, иммунологическое лечение действует более прицельно, что открывает новые перспективы для пациентов, особенно с неоперабельными формами злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП).

Понимание принципов работы, показаний и возможных эффектов этого метода помогает пациентам и их близким принимать взвешенные решения и активно участвовать в процессе лечения. Главная задача иммунотерапии — «научить» иммунитет видеть опухоль, которую он раньше игнорировал, и атаковать ее.

Что такое иммунотерапия и как она борется с мезотелиомой

Иммунотерапия — это метод лечения, который активирует или модулирует работу иммунной системы для борьбы с заболеванием. В норме иммунитет способен находить и уничтожать атипичные клетки, но опухолевые клетки мезотелиомы часто развивают механизмы, позволяющие им «скрываться» от иммунной атаки. Они могут маскироваться под здоровые клетки или подавлять активность иммунных клеток, в частности Т-лимфоцитов, которые являются главными «солдатами» в борьбе с раком.

Современные иммунотерапевтические препараты, используемые при злокачественной мезотелиоме плевры, относятся к классу ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это белки на поверхности иммунных клеток (например, PD-1, CTLA-4), которые в норме выполняют роль «тормоза», предотвращая чрезмерную активацию иммунитета и атаку на здоровые ткани. Опухолевые клетки научились использовать эти «тормоза» в своих интересах, экспрессируя на своей поверхности белок-лиганд (например, PD-L1), который связывается с рецептором PD-1 на Т-лимфоците и деактивирует его. Препараты-ингибиторы блокируют это взаимодействие, снимая «тормоз» с иммунной системы и позволяя Т-лимфоцитам распознать и уничтожить клетки мезотелиомы.

Основные препараты для иммунотерапии злокачественной мезотелиомы плевры

В клинической практике для лечения ЗМП одобрены и активно используются конкретные иммунотерапевтические препараты, чаще всего в комбинации. Такой подход позволяет воздействовать на разные механизмы подавления иммунитета и достигать более выраженного и стойкого ответа. Ниже представлена таблица с основными применяемыми режимами.

Кому и когда назначают иммунологическое лечение

Иммунотерапия является ключевым вариантом лечения для пациентов с неоперабельной (нерезектабельной) злокачественной мезотелиомой плевры. Решение о назначении этого вида терапии принимает онкологический консилиум на основании множества факторов.

Основные показания к назначению:

• Первая линия терапии. Комбинация ниволумаба и ипилимумаба является предпочтительным стандартом для пациентов с ранее не леченной неоперабельной ЗМП, независимо от гистологического подтипа опухоли (эпителиоидный, саркоматоидный или смешанный).
• Вторая и последующие линии. Если заболевание прогрессирует после химиотерапии на основе препаратов платины, может быть рассмотрено назначение иммунотерапии в режиме монотерапии (например, пембролизумабом).
• Общее состояние пациента. Важно, чтобы пациент имел удовлетворительное общее состояние (статус по шкале ECOG 0-1), так как это влияет на переносимость лечения.

Многих волнует вопрос о необходимости определения уровня экспрессии белка PD-L1 в опухоли. Для мезотелиомы плевры, в отличие от некоторых других видов рака, комбинированная иммунотерапия показала свою эффективность независимо от уровня PD-L1. Это означает, что лечение может быть назначено даже при низком или отсутствующем статусе этого биомаркера.

Как проходит процедура иммунотерапии

Процесс лечения с помощью иммунотерапевтических препаратов хорошо организован и проходит в амбулаторных условиях, то есть не требует длительной госпитализации. Для многих пациентов понимание рутины процедуры помогает снизить тревожность.

Стандартный путь пациента выглядит следующим образом:

1. Подготовка. Перед началом каждого цикла лечения пациент сдает анализы крови (общий и биохимический) для контроля функции внутренних органов (печени, почек) и показателей крови. Это необходимо для оценки общего состояния и своевременного выявления побочных эффектов.
2. Введение препарата. Лекарства вводятся внутривенно, капельно. Процедура проводится в специально оборудованном процедурном кабинете под наблюдением медицинского персонала. Длительность инфузии обычно составляет от 30 до 90 минут, в зависимости от конкретного препарата и схемы.
3. График лечения. Иммунотерапия проводится циклами. Например, комбинация ниволумаба и ипилимумаба вводится каждые 3 недели, при этом ипилимумаб вводится только в первые 4 цикла. Затем пациент продолжает получать только ниволумаб каждые 2 или 4 недели. Длительность лечения определяется его эффективностью и переносимостью.
4. Наблюдение. После завершения капельницы пациент некоторое время находится под наблюдением для исключения острых реакций. Затем он может отправляться домой.

Возможные побочные эффекты и управление ими

Поскольку иммунотерапия активирует всю иммунную систему, ее побочные эффекты отличаются от тех, что возникают при химиотерапии. Они связаны с тем, что чрезмерно активный иммунитет может начать атаковать не только опухоль, но и здоровые ткани организма. Такие реакции называют иммуноопосредованными нежелательными явлениями (иоНЯ).

Важно понимать, что большинство побочных эффектов при своевременном выявлении успешно контролируются. Крайне важно сообщать лечащему врачу о любых новых или усиливающихся симптомах. Наиболее частые из них:

• Кожные реакции: сыпь, зуд, сухость кожи.
• Желудочно-кишечные расстройства: диарея, боли в животе, тошнота. В редких случаях может развиться колит (воспаление кишечника).
• Эндокринные нарушения: дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз), надпочечников, гипофиза.
• Поражение печени: повышение уровня печеночных ферментов (гепатит).
• Общие симптомы: повышенная утомляемость, боли в суставах и мышцах.

Реже встречаются более серьезные осложнения, такие как пневмонит (воспаление легких) или нефрит (воспаление почек). Управление побочными эффектами зависит от их тяжести и может включать назначение противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов и, в некоторых случаях, временную приостановку лечения.

Оценка эффективности лечения: как понять, что терапия работает

Оценка ответа на иммунологическое лечение проводится регулярно с помощью методов визуализации, в первую очередь компьютерной томографии (КТ). Первое контрольное обследование обычно назначают через 2—3 месяца после начала терапии, а затем повторяют каждые 3—4 месяца.

Критерии эффективности отличаются от тех, что применяются при химиотерапии. Важно понимать, что основной целью часто является не полное излечение, а перевод заболевания в хроническую, контролируемую форму. Положительным результатом считается:

• Уменьшение размеров опухолевых очагов. Прямой признак того, что иммунная система атакует опухоль.
• Стабилизация заболевания. Отсутствие роста опухоли на протяжении длительного времени также является успехом, так как мезотелиома — агрессивное заболевание со склонностью к быстрому прогрессированию.
• Улучшение общего самочувствия. Снижение симптомов, таких как одышка, боль в грудной клетке, повышение активности.

Иногда на начальных этапах лечения может наблюдаться феномен псевдопрогрессирования — временное увеличение размеров очагов из-за инфильтрации их иммунными клетками. Это не означает неэффективность лечения, и со временем очаги могут начать уменьшаться.

Сравнение иммунотерапии с химиотерапией при мезотелиоме плевры

Для лучшего понимания места иммунотерапии в лечении ЗМП полезно сравнить ее с традиционной химиотерапией. Эти методы не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга, но имеют принципиальные различия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественная мезотелиома». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — 2022.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Baas P., et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. — 2015. — 26 (Suppl 5): v31—v39.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Malignant Pleural Mesothelioma. Version 2.2023.