Стратегии лечения метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолей

Диагноз «метастатические гастроинтестинальные стромальные опухоли» означает, что опухоль распространилась за пределы своего первичного очага в другие органы, чаще всего в печень или брюшину. Важно понимать, что современная медицина рассматривает метастатическую ГИСО не как приговор, а как хроническое заболевание, которое можно и нужно контролировать. Основу лечения составляют препараты, целенаправленно воздействующие на молекулярные механизмы роста опухолевых клеток. Такой подход позволяет добиваться длительного контроля над болезнью и сохранять высокое качество жизни пациентов на протяжении многих лет.

Основа лечения метастатической ГИСО: таргетная терапия

Ключевым прорывом в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей стало открытие их молекулярной природы. В большинстве случаев причиной неконтролируемого роста клеток являются мутации в генах KIT или PDGFRA. Эти гены кодируют белки-рецепторы, которые в норме передают клетке сигналы к росту и делению. При мутации рецептор становится постоянно активным, что и запускает опухолевый процесс. В отличие от многих других злокачественных новообразований, ГИСО малочувствительны к стандартной химиотерапии. Поэтому основой лечения является таргетная терапия — прицельное воздействие на эти аномальные белки.

Препараты из группы ингибиторов тирозинкиназ блокируют активный центр «сломанного» белка-рецептора, прерывая патологический сигнал. Это останавливает рост и деление опухолевых клеток, а часто приводит к их гибели. Лечение подбирается на основе молекулярно-генетического анализа опухоли, который позволяет точно определить тип мутации и выбрать наиболее эффективный препарат.

Линии терапии: последовательный подход к контролю заболевания

Лечение метастатической гастроинтестинальной стромальной опухоли строится по принципу последовательного назначения различных таргетных препаратов. Этот подход называют линиями терапии. Переход на следующую линию происходит в случае, если опухоль перестает отвечать на текущее лечение (прогрессирование) или при развитии непереносимой токсичности.

• Первая линия терапии. «Золотым стандартом» и отправной точкой в лечении является препарат иматиниб. Он высокоэффективен у большинства пациентов с мутациями в гене KIT (особенно в 11 экзоне). Лечение иматинибом проводится непрерывно, до тех пор, пока он сохраняет свою эффективность и хорошо переносится.
• Вторая линия терапии. При прогрессировании заболевания на фоне приема иматиниба или его непереносимости назначается сунитиниб. Этот препарат имеет более широкий спектр действия и способен блокировать не только KIT и PDGFRA, но и другие сигнальные пути, которые могут активироваться в опухоли.
• Третья линия терапии. Если опухоль продолжает расти на фоне лечения сунитинибом, следующим шагом становится назначение регорафениба. Это также мультикиназный ингибитор, который воздействует на широкий спектр мишеней в опухолевых клетках.
• Последующие линии. В последние годы появились новые препараты для пациентов, у которых исчерпаны возможности стандартных трех линий. К ним относятся рипретиниб, который эффективен против широкого спектра мутаций, и авапритиниб, который показывает высокую активность при редкой мутации в гене PDGFRA D842V, устойчивой к другим препаратам.

Выбор каждой последующей линии терапии — это взвешенное решение, которое онколог принимает на основании общего состояния пациента, скорости прогрессирования заболевания и молекулярных характеристик опухоли.

Как оценивается эффективность лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли

Оценка ответа опухоли на таргетную терапию является ключевым элементом контроля над заболеванием. Она позволяет своевременно принять решение о продолжении текущей схемы или переходе на следующую линию. Основным инструментом мониторинга являются методы визуализации.

Чаще всего для оценки динамики используется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Исследование проводится перед началом лечения, а затем регулярно повторяется, как правило, каждые 3–6 месяцев. В некоторых случаях может применяться магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно для оценки метастазов в печени, или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) для оценки метаболической активности опухоли.

Врач-рентгенолог и онколог сравнивают размеры и характеристики опухолевых очагов на текущих и предыдущих снимках. Важно отметить, что для ГИСО на фоне таргетной терапии характерен не только ответ в виде уменьшения размеров, но и стабилизация заболевания, когда очаги перестают расти. Также показателем эффективности может быть снижение плотности метастазов на КТ, что свидетельствует об уменьшении их активности еще до изменения размеров.

Роль хирургического вмешательства при метастатической форме заболевания

При метастатической ГИСО таргетная терапия является основным методом лечения, поскольку она воздействует на все опухолевые клетки в организме, где бы они ни находились. Хирургия играет вспомогательную, но иногда очень важную роль. Решение об операции всегда принимается индивидуально мультидисциплинарной командой специалистов.

Операция может быть рассмотрена в следующих ситуациях:

• Циторедуктивная операция. Удаление основной массы опухоли или отдельных крупных метастазов после достижения хорошего ответа на таргетную терапию. Это может улучшить долгосрочный прогноз у некоторых пациентов.
• Удаление резистентного очага. Иногда на фоне общего контроля над болезнью один или несколько метастазов начинают расти из-за развития вторичной мутации. Хирургическое удаление такого очага позволяет продолжить эффективную системную терапию.
• Паллиативная хирургия. Операция может быть выполнена для устранения жизнеугрожающих осложнений, таких как кровотечение из опухоли или кишечная непроходимость, с целью улучшения качества жизни.

Важно понимать, что хирургическое вмешательство не заменяет таргетную терапию, а дополняет ее в определенных клинических сценариях.

Управление побочными эффектами и поддержание качества жизни

Современные таргетные препараты, используемые для лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей, обычно переносятся лучше, чем классическая химиотерапия. Тем не менее, они могут вызывать ряд побочных эффектов. Успешное управление этими нежелательными явлениями — залог возможности длительного и непрерывного лечения, а значит, и контроля над болезнью. Пациент должен открыто обсуждать любые изменения в самочувствии со своим лечащим врачом. Большинство побочных эффектов можно успешно контролировать с помощью сопутствующей терапии или коррекции дозы основного препарата.

Ниже представлена таблица с частыми побочными эффектами и способами их коррекции.

Клинические исследования и новые горизонты в лечении ГИСО

Медицина не стоит на месте, и лечение метастатических гастроинтестинальных стромальных опухолей является одной из активно развивающихся областей онкологии. Постоянно ведется поиск новых препаратов и комбинаций, способных преодолеть резистентность (устойчивость) опухоли к существующим видам терапии. Участие в клинических исследованиях может предоставить пациентам доступ к самым современным и инновационным методам лечения, которые еще не вошли в широкую клиническую практику.

Обсуждение возможности участия в клиническом исследовании с лечащим врачом — это важный шаг, особенно в ситуации, когда стандартные линии терапии исчерпаны или оказались недостаточно эффективными. Это не только шанс на улучшение собственного прогноза, но и вклад в развитие медицины и помощь будущим поколениям пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). – 2022.
2. Стилиди И.С., Архири П.П., Никулин М.П. и др. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: современные подходы к диагностике и лечению // Практическая онкология. – 2017. – Т. 18, № 1. – С. 26–40.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.
4. ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of gastrointestinal stromal tumours (GIST) // Annals of Oncology. – 2021. – Vol. 32, Issue 12. – P. 1520–1537.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST). Version 1.2023.