Неоадъювантная и адъювантная терапия для снижения риска рецидива ГИСО

Неоадъювантная и адъювантная терапия гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) является ключевым элементом современного подхода к лечению, направленного на значительное снижение вероятности возвращения болезни после хирургического вмешательства. Это не химиотерапия в классическом понимании, а целенаправленное, или таргетное, воздействие на молекулярные механизмы роста опухолевых клеток. Понимание целей, показаний и принципов такого лечения помогает пациентам и их близким осознанно проходить этот важный этап и активно участвовать в процессе сохранения своего здоровья.

Что такое адъювантная и неоадъювантная терапия и зачем она нужна при ГИСО

Эти два подхода, по сути, являются стратегиями использования лекарственного лечения в связке с основной хирургической операцией, но применяются на разных этапах. Их главная общая цель — улучшить результаты хирургического лечения и предотвратить рецидив гастроинтестинальной стромальной опухоли.

Неоадъювантная терапия — это лечение, которое проводится до запланированной операции. Ее назначают, когда опухоль имеет большие размеры или расположена в труднодоступном месте, где ее полное удаление сопряжено с риском повреждения соседних органов. Основные задачи неоадъювантной терапии:

• Уменьшить размер опухоли, чтобы сделать операцию технически более простой и безопасной.
• Повысить шансы на полное удаление новообразования без остаточных опухолевых клеток (достижение так называемой R0-резекции).
• В некоторых случаях позволить выполнить органосохраняющую операцию, избежав удаления целого органа (например, части желудка вместо всего органа).

Адъювантная терапия — это лечение, которое назначается после успешно проведенной операции по удалению опухоли. Даже если хирург удалил все видимые части новообразования, в организме могут оставаться единичные опухолевые клетки, невидимые глазу или при стандартных методах обследования. Эти микрометастазы и являются причиной рецидивов. Цель адъювантной терапии — уничтожить эти скрытые клетки и тем самым минимизировать риск возвращения болезни в будущем.

Критерии назначения терапии: кому и когда она необходима

Решение о назначении неоадъювантной или адъювантной терапии принимается онкологическим консилиумом индивидуально для каждого пациента. Оно не является стандартным для всех случаев ГИСО, а зависит от оценки риска рецидива. Этот риск определяется на основе нескольких ключевых характеристик удаленной опухоли, которые изучает врач-патоморфолог.

Основные факторы, влияющие на оценку риска:

• Размер опухоли. Чем больше новообразование, тем выше риск рецидива.
• Митотический индекс (или митотическая активность). Это показатель того, как быстро делятся опухолевые клетки. Его измеряют, подсчитывая количество делящихся клеток (митозов) в определенной площади опухолевой ткани под микроскопом. Высокий митотический индекс указывает на агрессивное поведение опухоли.
• Локализация опухоли. Гастроинтестинальные стромальные опухоли, расположенные в желудке, как правило, имеют более благоприятный прогноз, чем опухоли тонкой или прямой кишки.
• Разрыв опухоли. Если опухоль разорвалась до или во время операции, это резко повышает риск распространения клеток по брюшной полости и, соответственно, риск рецидива.

Для наглядной оценки рисков и определения необходимости в лечении используется классификация, учитывающая несколько ключевых параметров опухоли. Ниже представлена упрощенная таблица для понимания принципов стратификации рисков.

Пациентам с высоким риском рецидива адъювантная терапия, как правило, настоятельно рекомендуется. Для пациентов с промежуточным риском решение принимается индивидуально, с учетом всех факторов и обсуждения потенциальной пользы и рисков с лечащим врачом.

Неоадъювантная терапия гастроинтестинальных стромальных опухолей: подготовка к операции

Основной препарат, используемый для неоадъювантной терапии ГИСО, — это иматиниб. Лечение обычно продолжается от 6 до 12 месяцев перед операцией. В течение этого времени проводится регулярный контроль с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки ответа опухоли на лечение.

Цель — добиться максимального уменьшения опухоли. Когда новообразование перестает уменьшаться, достигается так называемое плато, что является сигналом к проведению хирургического вмешательства. Такой подход позволяет не только сделать операцию более безопасной, но и сохранить функции жизненно важных органов, что напрямую влияет на качество жизни пациента после лечения.

Адъювантная терапия ГИСО: закрепление результата после хирургического вмешательства

После полного удаления гастроинтестинальной стромальной опухоли у пациентов с высоким риском рецидива назначается адъювантная терапия. Стандартным подходом, доказавшим свою эффективность в крупных международных исследованиях, является прием иматиниба в течение трех лет. Именно такая продолжительность лечения показала наилучшие результаты в отношении увеличения безрецидивной и общей выживаемости.

Крайне важно понимать, что для достижения эффекта необходим строгий и регулярный прием препарата в соответствии с назначением врача. Самовольное прерывание лечения или изменение дозировки может свести на нет все усилия и значительно повысить риск возвращения болезни. Все возникающие побочные эффекты необходимо обсуждать с лечащим онкологом, который поможет их скорректировать, не прекращая основное лечение.

Препараты для таргетной терапии и их особенности

Основой лечения ГИСО является таргетная терапия. В отличие от химиотерапии, которая действует на все быстро делящиеся клетки организма (включая здоровые), таргетные препараты целенаправленно блокируют специфические молекулы, отвечающие за рост и развитие именно опухолевых клеток.

У большинства пациентов с ГИСО опухолевые клетки имеют мутацию в гене KIT или PDGFRA. Эти мутации приводят к постоянной активации белка-рецептора, который посылает клетке непрерывный сигнал к росту и делению. Основной препарат, Иматиниб, блокирует именно этот аномальный сигнал, что приводит к остановке роста и гибели опухолевых клеток.

Как и любое лекарство, иматиниб может вызывать побочные эффекты. Наиболее частые из них:

• Периорбитальные отеки (вокруг глаз) и отеки ног.
• Тошнота, диарея.
• Мышечные спазмы и боли.
• Кожная сыпь.
• Повышенная утомляемость.

Большинство этих явлений имеют легкую или умеренную степень выраженности и успешно контролируются с помощью сопроводительной терапии. Важно не терпеть дискомфорт, а своевременно сообщать обо всех изменениях самочувствия врачу.

Мониторинг и контроль во время и после лечения

Пациенты, получающие неоадъювантную или адъювантную терапию, находятся под постоянным наблюдением онколога. Процесс контроля включает в себя несколько важных компонентов.

Регулярные осмотры и анализы крови. Врач отслеживает общее состояние, контролирует показатели крови (общий и биохимический анализ), чтобы вовремя выявить и скорректировать возможные побочные эффекты от терапии.

Инструментальные обследования. Основным методом контроля является компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастированием. Обследования проводятся с определенной периодичностью (например, каждые 3–6 месяцев), чтобы оценить эффективность лечения и исключить появление рецидива. В некоторых случаях может использоваться ПЭТ/КТ.

Такой тщательный мониторинг позволяет не только убедиться в успехе лечения, но и вселяет в пациента уверенность и спокойствие, так как он понимает, что его состояние находится под надежным контролем.

Продолжительность лечения и что важно знать пациенту

Продолжительность адъювантной терапии гастроинтестинальных стромальных опухолей — четко определенный срок. Стандартный курс составляет 36 месяцев (3 года). Важно пройти весь курс до конца, так как его досрочное прекращение ассоциировано с более высоким риском рецидива.

Успех лечения во многом зависит от сотрудничества пациента и врача. Ключевым фактором является приверженность терапии — точное соблюдение режима и дозировки приема препарата. Ведение дневника самочувствия, где отмечаются любые симптомы и побочные эффекты, может помочь врачу быстрее подобрать оптимальную поддерживающую терапию. Не стесняйтесь задавать вопросы своему онкологу, обсуждать страхи и сомнения. Четкое понимание плана лечения и его целей — залог успешного пути к выздоровлению.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). — 2020.
2. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Онкология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Casali P.G., Abecassis N., Aro H.T., et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. — 2021. — Vol. 32 (11). — P. 1349-1365.
4. Demetri G.D., von Mehren M., Antonescu C.R., et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Soft Tissue Sarcoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Joensuu H., Eriksson M., Sundby Hall K., et al. Three years of imatinib for operated high-risk gastrointestinal stromal tumor: a randomized, open-label trial. The Lancet Oncology. — 2016. — Vol. 17 (3). — P. 267-276.