Факторы прогноза при ГИСО: размер, митотический индекс и локализация

Когда установлен диагноз «гастроинтестинальная стромальная опухоль», одним из первых и самых волнующих становится вопрос о прогнозе. Прогноз при ГИСО — это не случайное предсказание, а научный вывод, основанный на анализе конкретных характеристик самой опухоли. Ключевыми факторами, которые помогают врачам оценить риск рецидива и определить дальнейшую тактику ведения, являются размер новообразования, его митотический индекс и местоположение (локализация) в желудочно-кишечном тракте. Понимание этих трех параметров дает ясную картину биологического поведения опухоли и позволяет составить наиболее эффективный план лечения и наблюдения для каждого пациента.

Что такое факторы прогноза и почему они важны при ГИСО

Факторы прогноза — это объективные и измеряемые характеристики опухоли, которые напрямую связаны с вероятностью ее возвращения (рецидива) или распространения (метастазирования) после хирургического удаления. Для гастроинтестинальных стромальных опухолей эти показатели имеют первостепенное значение, поскольку они позволяют классифицировать новообразование по степени риска — от очень низкого до высокого. Эта оценка не является окончательным приговором, а служит надежным инструментом для принятия клинических решений.

Основная цель определения факторов прогноза — понять, нуждается ли пациент в дополнительной терапии после операции. Например, пациентам с ГИСО высокого риска может быть рекомендован прием таргетных препаратов (например, иматиниба) в течение нескольких лет, чтобы значительно снизить вероятность рецидива. Для пациентов с низким риском такого лечения может не потребоваться, и достаточным будет регулярное наблюдение. Таким образом, точная оценка прогноза помогает избежать как недостаточного, так и избыточного лечения, делая его максимально персонализированным и эффективным.

Размер опухоли: когда сантиметры имеют значение

Размер новообразования является одним из самых простых для понимания, но в то же время одним из самых важных прогностических факторов при гастроинтестинальной стромальной опухоли. Этот параметр измеряется в сантиметрах по наибольшему измерению и определяется как во время диагностических процедур (например, КТ или эндоскопии), так и после удаления опухоли патоморфологом.

Существует прямая зависимость: чем больше размер ГИСО, тем выше потенциальный риск ее агрессивного поведения. Это связано с тем, что крупные опухоли имеют большее количество клеток, а значит, и более высокую вероятность накопления генетических мутаций, ведущих к злокачественному росту. Для удобства оценки риска принята следующая градация по размеру:

• Очень маленькие (до 2 см): как правило, связаны с очень низким риском агрессивного течения.
• Малые (от 2 до 5 см): риск оценивается как низкий.
• Средние (от 5 до 10 см): риск считается промежуточным.
• Крупные (более 10 см): ассоциируются с высоким риском рецидива.

Важно понимать, что размер опухоли никогда не оценивается изолированно. Он всегда рассматривается в совокупности с другими факторами, в первую очередь с митотическим индексом, для получения полной картины.

Митотический индекс: показатель скорости роста опухоли

Митотический индекс — это ключевой показатель, отражающий скорость деления клеток опухоли. Говоря простым языком, он показывает, насколько активно и быстро растет новообразование. После удаления опухоли врач-патоморфолог под микроскопом подсчитывает количество митозов — видимых фигур клеточного деления — в определенной площади ткани опухоли. Результат обычно выражается в количестве митозов на 5 квадратных миллиметров (мм²) или на 50 полей зрения при большом увеличении микроскопа.

Почему это так важно? Высокая скорость деления клеток свидетельствует об агрессивности опухоли и ее высоком злокачественном потенциале. Чем выше митотический индекс, тем выше вероятность того, что опухоль вернется или даст метастазы после операции. Общепринятая градация митотического индекса для ГИСО выглядит следующим образом:

• Низкий митотический индекс: 5 и менее митозов на 5 мм². Свидетельствует о медленном росте опухоли и ассоциируется с более благоприятным прогнозом.
• Высокий митотический индекс: более 5 митозов на 5 мм². Указывает на высокую пролиферативную активность и связан с повышенным риском рецидива.

Сочетание крупного размера опухоли и высокого митотического индекса является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком, который практически всегда указывает на высокий риск прогрессирования заболевания.

Локализация опухоли: имеет ли значение, где она находится

Местоположение гастроинтестинальной стромальной опухоли в желудочно-кишечном тракте является третьим независимым фактором прогноза. Опыт и многочисленные исследования показали, что ГИСО, расположенные в разных отделах ЖКТ, ведут себя по-разному, даже при одинаковых размерах и митотическом индексе.

Наиболее частые локализации и их прогностическое значение:

• Желудок (около 60% случаев): ГИСО желудка, как правило, имеют наиболее благоприятный прогноз. При тех же размерах и митотической активности они реже рецидивируют по сравнению с опухолями другой локализации.
• Тонкая кишка (около 30% случаев): опухоли, расположенные в двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишке, считаются более агрессивными. Они чаще метастазируют и рецидивируют, чем желудочные ГИСО с аналогичными характеристиками.
• Прямая кишка (около 5% случаев): также связана с менее благоприятным прогнозом.
• Другие локализации (менее 5%): в редких случаях ГИСО могут возникать в пищеводе, толстой кишке или за пределами ЖКТ (например, в брыжейке или сальнике). Прогноз для таких опухолей часто бывает более серьезным.

Причины такого поведения до конца не ясны, но предполагается, что они связаны с различиями в молекулярно-генетических особенностях опухолевых клеток в зависимости от их происхождения.

Как все факторы работают вместе: системы стратификации риска

Ни один из перечисленных факторов не используется для оценки прогноза в отрыве от других. Чтобы получить объективную картину и определить группу риска для конкретного пациента, онкологи используют специальные шкалы или системы стратификации. Наиболее известной и широко применяемой является модифицированная шкала риска Национальных институтов здоровья США (NIH), также известная как критерии Миеттинена-Ласоты.

Эта система объединяет данные о размере опухоли, митотическом индексе и локализации, а также учитывает такой критически важный фактор, как разрыв опухоли (спонтанный или во время операции), который автоматически относит заболевание к группе высокого риска. Ниже представлена упрощенная таблица, иллюстрирующая, как эти факторы комбинируются для определения группы риска.

На основе принадлежности к той или иной группе риска лечащий врач принимает решение о необходимости назначения адъювантной (послеоперационной) таргетной терапии. Это позволяет максимально точно адаптировать лечение к индивидуальным особенностям заболевания и дать пациенту наилучшие шансы на долгосрочную ремиссию.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гастроинтестинальные стромальные опухоли». Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). – 2022.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 920 с.
3. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN–GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / P.G. Casali, N. Abecassis, J.T. Bauer et al. // Annals of Oncology. – 2021. – Vol. 33, No 1. – P. 20–33.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Soft Tissue Sarcoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Fletcher C.D.M., Bridge J.A., Hogendoorn P.C.W., Mertens F. (Eds.). WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th Edition. – Lyon: IARC Press, 2013. – 468 p.