Полный путь диагностики лимфомы Ходжкина: от первого визита до диагноза

Полный путь диагностики лимфомы Ходжкина представляет собой четко выстроенную последовательность шагов, начиная с первого визита к врачу по поводу тревожащих симптомов и заканчивая постановкой окончательного диагноза с определением стадии заболевания. Понимание этой логической цепочки помогает снизить тревогу и дает ясное представление о том, чего ожидать на каждом этапе. Этот процесс направлен на то, чтобы безошибочно идентифицировать заболевание, отличить его от других состояний и получить всю необходимую информацию для последующего планирования лечения.

Первый шаг: когда и к какому врачу обращаться

Основанием для обращения за медицинской помощью чаще всего становится обнаружение увеличенного, плотного и безболезненного лимфатического узла, как правило, в области шеи, подмышек или паха. Важно понимать, что увеличение лимфоузлов в большинстве случаев связано с инфекционными или воспалительными процессами и не является признаком онкологии. Однако если узел не уменьшается в течение 2–3 недель, продолжает расти или сопровождается такими симптомами, как необъяснимая лихорадка, ночная потливость и значительная потеря веса (так называемые В-симптомы), визит к врачу откладывать не следует. Первичный прием проводит врач-терапевт или врач общей практики. Он соберет анамнез — подробную информацию о симптомах, времени их появления, перенесенных заболеваниях — и проведет физикальный осмотр, включающий пальпацию (ощупывание) всех доступных групп лимфатических узлов, печени и селезенки. По результатам осмотра врач назначит начальные исследования и при подозрении на лимфопролиферативное заболевание направит к профильному специалисту — гематологу или онкологу.

Лабораторные анализы крови: что они могут показать

Лабораторные исследования крови являются важным, но вспомогательным этапом диагностики. Они не могут подтвердить или опровергнуть диагноз лимфомы Ходжкина, но дают врачу ценную информацию об общем состоянии организма и наличии косвенных признаков заболевания. На этом этапе пациенту назначают стандартный набор анализов.

• Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой. Этот анализ оценивает количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и других клеток крови. При ЛХ могут наблюдаться анемия (снижение гемоглобина), лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов, особенно нейтрофилов и эозинофилов) или, реже, лейкопения (снижение лейкоцитов).
• Биохимический анализ крови. Позволяет оценить функцию печени и почек, а также уровень некоторых важных маркеров. Особое внимание уделяется уровню лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и C-реактивного белка. Их повышение может указывать на высокую активность опухолевого процесса.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Значительное ускорение СОЭ — неспецифический признак воспаления или опухолевого процесса, который часто встречается при лимфоме Ходжкина.

Ключевой момент, который нужно осознать: нормальные показатели крови не исключают наличие ЛХ. Диагноз этого заболевания невозможно поставить только на основании лабораторных данных. Их главная задача — предоставить дополнительную информацию и помочь в оценке общего состояния пациента перед более сложными диагностическими процедурами.

Биопсия лимфатического узла — золотой стандарт диагностики ЛХ

Единственным методом, позволяющим достоверно подтвердить диагноз лимфомы Ходжкина, является биопсия — взятие образца ткани пораженного лимфатического узла для последующего микроскопического исследования. Это решающий этап, без которого постановка диагноза невозможна. Существует несколько видов биопсии, но не все они равноценны для диагностики ЛХ.

Ниже представлена таблица с описанием основных видов биопсии, применяемых в диагностике.

Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время процедуры. Важно знать, что биопсия проводится с использованием адекватного обезболивания (чаще всего местной анестезии), поэтому сама процедура безболезненна. Небольшой дискомфорт может ощущаться после окончания действия анестетика, но он легко купируется стандартными обезболивающими препаратами.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования: что происходит с тканью

После того как образец ткани получен, он отправляется в патоморфологическую лабораторию. Здесь начинается самый ответственный этап — изучение материала под микроскопом. Этот процесс включает два ключевых исследования.

1. Гистологическое исследование. Врач-патоморфолог изучает срезы ткани, окрашенные специальными красителями. Его главная задача — найти диагностические клетки, которые являются визитной карточкой лимфомы Ходжкина. Это крупные атипичные клетки Березовского-Рид-Штернберга и их варианты (клетки Ходжкина). Их обнаружение в соответствующем клеточном окружении позволяет поставить диагноз.
2. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ). Это более сложный и точный метод, который является обязательным стандартом. Он позволяет определить на поверхности и внутри опухолевых клеток специфические белки-маркеры. Для классического варианта ЛХ характерно наличие маркеров CD30 и CD15 и отсутствие маркеров CD45 и CD20. ИГХ не только окончательно подтверждает диагноз, но и помогает отличить лимфому Ходжкина от других видов лимфом и неопухолевых заболеваний, которые могут быть похожи на нее под микроскопом.

Результаты этих исследований обычно готовятся от 7 до 14 дней. Этот период ожидания может быть эмоционально сложным, но он необходим для тщательного и безошибочного анализа.

Определение стадии заболевания: визуализационные методы исследования

После подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина по результатам биопсии следующим шагом является стадирование — определение степени распространенности опухолевого процесса в организме. Это критически важно для выбора правильной тактики лечения. Для стадирования используются современные методы медицинской визуализации.

• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). На сегодняшний день это основной и наиболее информативный метод стадирования ЛХ. Перед исследованием пациенту вводят радиоактивный аналог глюкозы. Опухолевые клетки потребляют глюкозу гораздо активнее здоровых, поэтому они накапливают препарат и становятся видны на снимках как «горячие» очаги. ПЭТ-КТ позволяет оценить не только расположение и размеры пораженных лимфоузлов, но и вовлечение в процесс других органов (селезенки, печени, легких, костей), что необходимо для точного определения стадии.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Если ПЭТ-КТ недоступна, может быть выполнена КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Этот метод хорошо показывает увеличенные лимфатические узлы и поражение внутренних органов, но, в отличие от ПЭТ-КТ, не позволяет оценить метаболическую активность очагов.

Исследование костного мозга: когда оно необходимо

Ранее биопсия костного мозга (взятие образца костного мозга из тазовой кости) была обязательной процедурой для всех пациентов с лимфомой Ходжкина для исключения его поражения. Однако с широким внедрением ПЭТ-КТ подходы изменились. Этот метод обладает высокой чувствительностью в выявлении вовлечения костного мозга. В настоящее время, согласно большинству клинических рекомендаций, при наличии отрицательных результатов ПЭТ-КТ в отношении костного мозга у пациентов с впервые установленным диагнозом ЛХ на ранних стадиях проведение биопсии костного мозга не является обязательным. Решение о необходимости этой процедуры принимается врачом индивидуально, особенно при наличии продвинутых стадий заболевания или изменений в анализах крови.

Итоговый диагностический путь: от симптома до плана лечения

Таким образом, диагностика лимфомы Ходжкина — это комплексный, многоэтапный процесс. Он требует слаженной работы врачей нескольких специальностей и применения современных лабораторных и инструментальных методов. Весь путь можно представить в виде следующих последовательных шагов:

• Обращение к терапевту с жалобами (например, на увеличенный лимфоузел).
• Первичный осмотр, сбор анамнеза и назначение базовых анализов крови.
• Направление к гематологу или онкологу.
• Проведение эксцизионной биопсии подозрительного лимфатического узла.
• Гистологическое и иммуногистохимическое исследование полученного материала для подтверждения диагноза.
• Проведение ПЭТ-КТ для определения стадии заболевания.
• Принятие решения о необходимости биопсии костного мозга.
• Постановка окончательного диагноза с указанием гистологического варианта и стадии.

Только после завершения всех этих этапов можно получить полную картину заболевания, на основе которой консилиум врачей разработает индивидуальный и наиболее эффективный план лечения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Разработчик: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Поддубная И. В., Демина Е. А. Лимфома Ходжкина // Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М. А. Волковой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2007. — Гл. 28. — С. 724–770.
3. Swerdlow, S. H., Campo, E., Harris, N. L., Jaffe, E. S., Pileri, S. A., Stein, H., & Thiele, J. (Eds.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC: Lyon, 2017.
4. DeVita, V. T., Jr., Lawrence, T. S., & Rosenberg, S. A. DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.
5. Hoffman, R., Benz, E. J., Silberstein, L. E., Heslop, H. E., Weitz, J. I., & Anastasi, J. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2018.