Действия при рецидиве лимфомы Ходжкина: современные подходы к лечению

Получение новостей о рецидиве лимфомы Ходжкина может стать серьезным эмоциональным испытанием, вызывая растерянность и страх. Однако важно понимать, что возвращение болезни — это не приговор, а новая фаза борьбы, для которой у современной онкогематологии есть эффективные стратегии. Современные подходы к лечению рецидива ЛХ позволяют добиться длительной ремиссии и во многих случаях полного излечения. Главная задача на этом этапе — системный подход, точная диагностика и выбор оптимальной терапевтической тактики, основанной на индивидуальных особенностях пациента и характеристиках болезни.

Что такое рецидив и рефрактерное течение лимфомы Ходжкина

Чтобы правильно выстроить план действий, необходимо четко различать два состояния: рецидив и рефрактерное течение. Это не одно и то же, и подходы к лечению могут отличаться. Понимание этих терминов помогает пациенту и его близким лучше ориентироваться в диалоге с врачом и в плане предстоящей терапии.

• Рецидив — это возврат заболевания после достижения полной ремиссии, то есть периода, когда все признаки болезни полностью исчезли. Рецидивы могут быть ранними (возникают в течение 12 месяцев после окончания первичной терапии) и поздними (возникают спустя год и более). Этот фактор имеет большое значение, так как поздние рецидивы часто лучше поддаются лечению.
• Рефрактерное течение — это ситуация, когда лимфома Ходжкина изначально не отвечает на первую линию лечения (первичная рефрактерность) или прогрессирует во время ее проведения. Также к этому состоянию относят случаи, когда удалось достичь лишь частичной ремиссии, но не полной.

Разделение этих понятий критически важно, поскольку оно влияет на прогноз и выбор так называемой «терапии спасения», или второй линии лечения. В обоих случаях цель остается прежней — достижение контроля над заболеванием и выход в стойкую ремиссию.

Диагностика рецидива: как подтверждают возвращение болезни

Появление симптомов, схожих с теми, что были при первичной постановке диагноза (увеличение лимфоузлов, лихорадка, ночная потливость, потеря веса), требует немедленного обращения к лечащему онкологу-гематологу. Для подтверждения рецидива лимфомы Ходжкина и оценки масштаба распространения процесса проводится комплексное обследование. Оно необходимо, чтобы получить максимально полную картину состояния и спланировать дальнейшее лечение.

В стандартный диагностический план входят следующие процедуры:

• Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). Это ключевой метод для диагностики рецидивов ЛХ. Он позволяет с высокой точностью выявить все активные очаги опухоли в организме, даже самые маленькие, оценить их метаболическую активность и стадию заболевания.
• Биопсия увеличенного лимфатического узла или другого очага. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование образца ткани является обязательным шагом. Оно необходимо для окончательного подтверждения, что это именно рецидив лимфомы Ходжкина, а не другое заболевание. Иногда повторная биопсия выявляет трансформацию в более агрессивную лимфому, что требует смены лечебной тактики.
• Лабораторные анализы крови. Общий и биохимический анализы крови помогают оценить общее состояние организма, функцию костного мозга, печени и почек перед началом интенсивной терапии.

Основные стратегии лечения рецидива ЛХ

Подход к лечению рецидива или рефрактерного течения лимфомы Ходжкина принципиально отличается от первичной терапии. Стандартные схемы химиотерапии, которые использовались на первом этапе, как правило, уже не применяются. «Золотым стандартом» для большинства пациентов с рецидивом ЛХ, которые могут перенести интенсивное лечение, является последовательная стратегия из двух ключевых этапов: вторая линия химиотерапии и последующая высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Цель этого подхода — полное уничтожение опухолевых клеток, устойчивых к первичному лечению, и обеспечение долгосрочного контроля над болезнью. Кроме того, в последние годы арсенал врачей пополнился инновационными таргетными и иммунными препаратами, которые могут применяться на разных этапах лечения рецидива.

Вторая линия химиотерапии («терапия спасения»)

Первым шагом после подтверждения рецидива является проведение нескольких курсов второй линии химиотерапии, которую также называют индукционной или «терапией спасения». Ее основная задача — добиться второй полной или хотя бы очень хорошей частичной ремиссии перед основным, консолидирующим этапом лечения. Достижение ПЭТ-негативного статуса (когда ПЭТ-КТ не показывает активных очагов) перед трансплантацией является важнейшим прогностическим фактором успеха всей терапии.

Для этого используются более интенсивные комбинации химиопрепаратов, которые отличаются от тех, что применялись на первом этапе. Наиболее распространенные схемы включают:

• ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид)
• DHAP (дексаметазон, цитарабин, цисплатин)
• GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин)

Выбор конкретной схемы зависит от состояния пациента, времени возникновения рецидива и предшествующей терапии. Обычно проводится 2–3 курса, после чего выполняется контрольная ПЭТ-КТ для оценки ответа.

Высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток (ауто-ТГСК)

Если на терапию второй линии получен хороший ответ, следующим этапом становится высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Многих пугает слово «трансплантация», но важно понимать суть процедуры. В данном случае используются собственные, а не донорские клетки, что исключает риск реакции «трансплантат против хозяина».

Процесс можно разделить на три основных этапа:

1. Сбор (мобилизация) стволовых клеток. Пациенту вводят специальные препараты, которые «выгоняют» стволовые клетки из костного мозга в периферическую кровь. Затем с помощью аппарата (сепаратора) эти клетки собирают из венозной крови, замораживают и сохраняют. Процедура похожа на донорство плазмы.
2. Проведение высокодозной химиотерапии. Пациент госпитализируется в специализированное отделение (часто в стерильный бокс), где ему в течение нескольких дней вводят очень высокие дозы химиопрепаратов. Такие дозы способны уничтожить даже самые устойчивые опухолевые клетки, но они также полностью подавляют и собственный костный мозг, лишая организм способности производить клетки крови.
3. Возвращение (трансплантация) клеток. После завершения ВДХТ пациенту внутривенно вводят его ранее сохраненные стволовые клетки. Они попадают в кровоток, «находят дорогу» в костный мозг и в течение 10–14 дней начинают производить новые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты, восстанавливая кроветворение.

Ауто-ТГСК является сложной, но хорошо отработанной процедурой, которая значительно повышает шансы на долгосрочное излечение при рецидиве лимфомы Ходжкина.

Современные таргетные и иммунные препараты в лечении рецидивов

Прорывом последних лет стало появление новых классов препаратов, которые изменили подходы к лечению рецидивов ЛХ, особенно у пациентов, которым не подходит ВДХТ с ауто-ТГСК или у которых болезнь вернулась даже после этой процедуры. Эти лекарства действуют более прицельно, чем стандартная химиотерапия.

Вот основные группы современных препаратов, применяемых при рецидиве лимфомы Ходжкина:

Роль лучевой терапии при рецидиве лимфомы Ходжкина

Лучевая терапия при рецидиве используется реже, чем при первичном лечении, но она сохраняет свое значение в определенных клинических ситуациях. Ее могут применять для консолидации (закрепления) ремиссии на области, где до лечения были большие опухолевые массы (так называемое массивное поражение). Также облучение может быть паллиативной мерой для снятия симптомов, вызванных крупным опухолевым очагом, например, для уменьшения боли или сдавления органов. Решение о необходимости лучевой терапии всегда принимается индивидуально на междисциплинарном консилиуме.

Что делать, если болезнь возвращается после трансплантации

Даже после такого интенсивного лечения, как ауто-ТГСК, у части пациентов лимфома Ходжкина может вернуться. Эта ситуация является наиболее сложной, но и здесь существуют варианты лечения. Выбор зависит от того, как скоро после трансплантации произошел рецидив и какое лечение пациент уже получал.

Опции могут включать:

• Применение таргетной терапии (брентуксимаб ведотин).
• Использование иммунотерапии ингибиторами контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб).
• Аллогенная трансплантация стволовых клеток (пересадка клеток от донора). Это очень сложная процедура с высокими рисками, которая рассматривается для молодых пациентов в хорошем общем состоянии.
• Участие в клинических исследованиях новых препаратов.

Борьба с рецидивом лимфомы Ходжкина — это сложный путь, требующий от пациента и его семьи терпения, сил и доверия к лечащей команде. Современная медицина располагает мощным арсеналом средств, и даже в самых трудных ситуациях всегда ведется поиск решения, способного продлить жизнь и улучшить ее качество.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина». Разработчики: Национальное гематологическое общество, Ассоциация онкологов России, Российское общество онкогематологов. — 2020.
2. Демина Е. А. Лимфома Ходжкина // в кн.: Клиническая онкогематология: руководство для врачей / под ред. М. А. Волковой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2007. — С. 724–770.
3. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hodgkin Lymphoma. Version 2.2023.
5. Eichenauer D. A., Engert A., André M. et al. Hodgkin's lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii70–5.
6. Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L. E. et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.