Типы неходжкинских лимфом: от индолентных до агрессивных форм

Понимание конкретного типа неходжкинских лимфом (НХЛ) является краеугольным камнем в определении прогноза и выборе правильной тактики лечения. Неходжкинская лимфома — это не одно заболевание, а большая группа из более чем 60 различных злокачественных опухолей лимфатической системы. Каждая из них имеет свои уникальные биологические характеристики, скорость роста и чувствительность к терапии. Именно поэтому точная классификация, основанная на тщательном анализе опухолевых клеток, имеет решающее значение для каждого пациента.

Основы классификации: почему существует так много типов НХЛ

Все многообразие неходжкинских лимфом обусловлено сложностью самой иммунной системы, из клеток которой они происходят. Лимфомы возникают, когда лимфоциты — ключевые клетки иммунитета — начинают бесконтрольно делиться. В зависимости от того, какой именно тип лимфоцитов стал злокачественным и на какой стадии своего развития, и формируется тот или иной вид заболевания. Современная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) учитывает несколько ключевых факторов.

Основными критериями для разделения НХЛ на группы являются:

• Тип клетки-предшественницы. Большинство лимфом (около 85–90%) развиваются из B-лимфоцитов, клеток, ответственных за выработку антител. Остальные происходят из T-лимфоцитов или NK-клеток (натуральных киллеров), которые участвуют в прямом уничтожении чужеродных агентов.
• Скорость роста опухоли (степень злокачественности). Этот параметр определяет, насколько быстро опухоль растет и распространяется. По этому признаку все неходжкинские лимфомы делят на две большие категории: индолентные (вялотекущие) и агрессивные.
• Молекулярно-генетические особенности. Наличие специфических хромосомных перестроек или мутаций в генах опухолевых клеток также помогает точно идентифицировать подтип лимфомы.

Таким образом, точное название типа неходжкинской лимфомы отражает не просто случайный набор слов, а глубокую биологическую суть опухоли, которая напрямую влияет на ее поведение и ответ на лечение.

Индолентные (вялотекущие) лимфомы: когда выжидательная тактика — это лечение

Индолентные неходжкинские лимфомы характеризуются медленным ростом и могут годами не вызывать значимых симптомов. Для многих пациентов такой диагноз становится неожиданностью, особенно когда врач предлагает не начинать лечение немедленно, а занять выжидательную позицию. Важно понимать, что это не бездействие, а общепринятая мировая практика, основанная на результатах крупных исследований. Лечение индолентных НХЛ на бессимптомной стадии не увеличивает продолжительность жизни, но может привести к ненужным побочным эффектам. Терапию начинают только при появлении определенных показаний, например, при быстром росте лимфоузлов, появлении B-симптомов (лихорадка, ночная потливость, потеря веса) или нарушении работы внутренних органов.

К наиболее распространенным индолентным неходжкинским лимфомам относятся:

• Фолликулярная лимфома. Самый частый тип вялотекущей НХЛ. Она развивается из B-лимфоцитов, находящихся в фолликулах лимфатических узлов.
• Лимфома из малых лимфоцитов / Хронический лимфоцитарный лейкоз. По сути, это два проявления одного и того же заболевания. Если опухолевые клетки находятся преимущественно в лимфоузлах и селезенке, ставится диагноз «лимфома из малых лимфоцитов». Если же они в большом количестве циркулируют в крови и костном мозге — «хронический лимфоцитарный лейкоз».
• Лимфома маргинальной зоны. Эта группа лимфом может развиваться как в лимфатических узлах, так и за их пределами (экстранодально), например, в желудке, слюнных железах или коже. Часто ее развитие связано с хронической инфекцией или аутоиммунным воспалением.

Агрессивные и высокоагрессивные неходжкинские лимфомы: необходимость немедленного лечения

Агрессивные формы неходжкинской лимфомы отличаются быстрым ростом опухолевых масс, выраженными симптомами и требуют немедленного начала интенсивной терапии. Без лечения такие заболевания могут привести к фатальным последствиям за несколько месяцев. Однако слово «агрессивная» не должно вызывать отчаяние. Парадоксально, но именно благодаря быстрому делению клеток эти опухоли часто очень хорошо отвечают на химиотерапию, которая нацелена именно на активно делящиеся клетки. При правильном и своевременно начатом лечении многие пациенты с агрессивными НХЛ могут достичь полной и стойкой ремиссии, то есть полного излечения.

Наиболее известные представители этой группы:

• Диффузная B-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ). Это самый распространенный тип неходжкинской лимфомы в мире. ДВККЛ характеризуется быстрым увеличением лимфоузлов и частым вовлечением в процесс различных органов и тканей.
• Лимфома Беркитта. Одна из самых быстрорастущих опухолей человека. Требует максимально интенсивных режимов химиотерапии, но при этом отличается высокой чувствительностью к лечению, особенно у молодых пациентов.
• Периферическая Т-клеточная лимфома. Группа редких и разнообразных по течению лимфом, развивающихся из зрелых T-лимфоцитов. Их лечение может представлять большие трудности по сравнению с B-клеточными вариантами.

B-клеточные и T-клеточные лимфомы: в чем ключевое различие

Разделение лимфом на B-клеточные и T-клеточные имеет фундаментальное значение, так как эти два типа клеток выполняют разные функции в иммунной системе и, соответственно, опухоли из них ведут себя по-разному. B-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунитет (выработку антител), в то время как T-лимфоциты обеспечивают клеточный иммунитет (распознавание и уничтожение инфицированных клеток). Эти различия сохраняются и на уровне злокачественных заболеваний.

Для наглядности основные отличия представлены в таблице:

Как определяется конкретный тип лимфомы

Установление точного диагноза и определение подтипа неходжкинской лимфомы — сложный процесс, требующий командной работы клинициста-гематолога и врача-патоморфолога. Основой диагностики является биопсия — взятие образца опухолевой ткани (обычно целого лимфатического узла) для детального исследования. Простого взгляда в микроскоп недостаточно; для точной идентификации опухоли используется целый арсенал методов.

Ключевым исследованием является иммуногистохимия (ИГХ). Этот метод позволяет выявить на поверхности и внутри опухолевых клеток специфические белки-маркеры (CD-антигены), которые являются своего рода «паспортом» клетки. Комбинация этих маркеров уникальна для каждого типа лимфомы и позволяет безошибочно определить, из какой клетки (B или T) произошла опухоль и на какой стадии зрелости она находилась. В сложных случаях также применяются молекулярно-генетические и цитогенетические методы, которые обнаруживают характерные для определенных типов НХЛ поломки в хромосомах или генах. Только после получения всех этих данных можно поставить окончательный, развернутый диагноз и спланировать дальнейшие действия.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Агрессивные неходжкинские лимфомы». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское профессиональное общество онкогематологов». – 2020.
2. Клинические рекомендации «Индолентные неходжкинские лимфомы». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское профессиональное общество онкогематологов». – 2020.
3. Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. – М.: Ньюдиамед, 2005. – Т. 3. – 416 с.
4. Поддубная И.В., Савченко В.Г. (ред.) Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. – М.: Буки Веди, 2018. – 356 с.
5. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S.A., Stein H., Thiele J. (Eds.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). – IARC: Lyon, 2017.
6. Armitage J.O., Longo D.L. Non-Hodgkin's Lymphoma. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th ed. – McGraw-Hill Education, 2018.