Химиотерапия при неходжкинской лимфоме: как работают схемы лечения

Химиотерапия при неходжкинской лимфоме (НХЛ) — это основа лечения, построенная на использовании специальных протоколов, или схем. Для пациента, столкнувшегося с диагнозом, аббревиатуры вроде R-CHOP или R-CVP могут выглядеть как непонятный шифр, вызывая тревогу и растерянность. Однако за каждой из этих схем стоит четкая научная логика и многолетний клинический опыт. Понимание того, как и почему подбираются комбинации препаратов, из чего они состоят и как организован процесс лечения, помогает обрести контроль над ситуацией и стать активным участником на пути к выздоровлению.

Что такое схема химиотерапии и почему используют комбинации препаратов

Схема химиотерапии (также ее называют протоколом или режимом) — это строго регламентированный план лечения, который включает в себя точные названия препаратов, их дозировки, способ и последовательность введения, а также длительность циклов и перерывов между ними. Это не случайный набор лекарств, а выверенная комбинация, эффективность которой доказана в ходе крупных клинических исследований.

Использование именно комбинации из нескольких препаратов является «золотым стандартом» в лечении большинства видов неходжкинской лимфомы. Причина такого подхода кроется в нескольких ключевых принципах:

• Синергетический эффект. Разные химиопрепараты воздействуют на раковые клетки на разных этапах их жизненного цикла или используют разные механизмы для их уничтожения. При одновременном применении они усиливают действие друг друга, нанося лимфомным клеткам максимальный урон.
• Преодоление лекарственной устойчивости. Опухолевые клетки генетически нестабильны и могут быстро мутировать, вырабатывая устойчивость (резистентность) к одному препарату. Когда атака ведется сразу с нескольких сторон, вероятность выживания и развития резистентности у клеток лимфомы значительно снижается.
• Снижение токсичности. Использование нескольких препаратов в умеренных дозах позволяет достичь нужного противоопухолевого эффекта, избегая при этом назначения одного лекарства в максимально переносимой, очень токсичной дозе. Это помогает лучше контролировать побочные эффекты.

Таким образом, комбинированная химиотерапия — это стратегия, направленная на максимальное уничтожение опухоли при минимально возможном вреде для здоровых тканей организма.

Принципы подбора схемы лечения неходжкинской лимфомы

Выбор конкретной схемы лечения — это персонализированное решение, которое врач-онкогематолог принимает на основе множества факторов. Не существует единого протокола, подходящего для всех пациентов с НХЛ, так как это целая группа заболеваний с разными характеристиками. Врач тщательно анализирует всю доступную информацию, чтобы подобрать наиболее эффективный и безопасный вариант.

Вот основные критерии, которые влияют на выбор схемы химиотерапии:

• Гистологический подтип лимфомы. Это самый важный фактор. Неходжкинские лимфомы делятся на агрессивные (быстрорастущие) и индолентные (вялотекущие). Например, для диффузной B-крупноклеточной лимфомы (агрессивный тип) стандартом является схема R-CHOP, а для фолликулярной лимфомы (индолентный тип) могут применяться менее интенсивные режимы, такие как R-CVP или бендамустин с ритуксимабом.
• Стадия заболевания. На ранних стадиях (I–II) может быть достаточно нескольких циклов химиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией. На распространенных стадиях (III–IV) требуется более длительное и системное лечение.
• Возраст и общее состояние пациента. Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, почечных, печеночных), а также общее физическое состояние (оцениваемое по шкале ECOG или Карновского) определяют, сможет ли пациент перенести стандартную интенсивную терапию. Для пожилых или ослабленных пациентов могут быть выбраны модифицированные схемы с уменьшенными дозами или менее токсичными препаратами.
• Молекулярно-генетические особенности опухоли. Современная диагностика позволяет выявлять специфические маркеры на поверхности опухолевых клеток (например, CD20) или генетические мутации, что дает возможность добавлять к стандартной химиотерапии таргетные препараты для более прицельного воздействия.
• Предшествующее лечение. Если происходит рецидив заболевания, то для второй и последующих линий терапии выбирают схемы, включающие препараты, которые ранее не использовались.

Ключевые компоненты схем: цитостатики и таргетные препараты

Современные протоколы лечения НХЛ чаще всего включают препараты двух основных групп: цитостатические и таргетные. Понимание разницы между ними помогает осознать комплексность терапии.

Цитостатики — это «классические» химиопрепараты. Их основная задача — останавливать или замедлять деление клеток. Поскольку раковые клетки делятся очень быстро и бесконтрольно, они становятся главной мишенью для цитостатиков. Однако эти препараты не всегда могут отличить опухолевую клетку от здоровой, но быстро делящейся, например, клеток костного мозга, слизистой оболочки рта и кишечника, волосяных фолликулов. Этим и объясняется развитие таких побочных эффектов, как снижение показателей крови, тошнота, стоматит и выпадение волос.

Таргетные препараты — это более современный класс лекарств, которые действуют прицельно (от англ. target — цель). Они распознают и атакуют специфические молекулы-мишени, которые в большом количестве присутствуют на поверхности лимфомных клеток, но практически отсутствуют на здоровых. Ярчайшим примером в лечении B-клеточных неходжкинских лимфом является ритуксимаб. Этот препарат распознает белок CD20 на поверхности B-лимфоцитов (как злокачественных, так и здоровых) и запускает механизм их уничтожения иммунной системой. Добавление ритуксимаба к стандартным схемам химиотерапии (например, CHOP) в начале 2000-х годов произвело революцию в лечении НХЛ, значительно улучшив его результаты.

Распространенные схемы химиотерапии при НХЛ: разбор на примерах

Существует множество схем химиотерапии, но некоторые из них стали стандартом для определенных видов неходжкинской лимфомы. Для лучшего понимания рассмотрим структуру и назначение самых распространенных из них.

Как организован процесс лечения: циклы и линии терапии

Процесс химиотерапии — это не однократное введение лекарств, а четко структурированный курс, который делится на циклы и линии.

Циклы. Циклом называют период, который включает в себя введение химиопрепаратов и последующий перерыв для восстановления организма. Например, стандартный цикл по схеме R-CHOP длится 21 день. В первый день пациент получает все препараты (часть внутривенно, часть в виде таблеток), а затем следует 20 дней перерыва. В этот период здоровые клетки (особенно клетки крови) восстанавливают свою численность. Перед началом нового цикла обязательно проводится контроль анализов крови, чтобы убедиться, что организм готов к следующей дозе лекарств. Общее количество циклов (обычно от 4 до 8) зависит от типа и стадии лимфомы, а также от ответа опухоли на лечение.

Линии терапии. Этот термин описывает последовательность применения различных схем лечения.

• Первая линия терапии — это самый первый курс химиотерапии, назначаемый после постановки диагноза. Ее цель — достижение полной ремиссии, то есть полного исчезновения признаков болезни.
• Вторая (и последующие) линии терапии применяются в случае, если первая линия оказалась недостаточно эффективной (резистентное течение) или если после успешного лечения произошел рецидив (возврат болезни). Для второй линии подбираются другие комбинации препаратов, к которым опухолевые клетки еще не успели выработать устойчивость.

Понимание этой системы помогает осознать, что даже если первая попытка лечения не привела к полному успеху, у врачей есть в арсенале другие эффективные варианты.

Оценка эффективности и возможная коррекция лечения

На протяжении всего курса химиотерапии врачи внимательно следят за тем, как организм пациента переносит лечение и как опухоль на него реагирует. Оценка эффективности — это обязательный этап, который позволяет вовремя скорректировать тактику, если это необходимо.

Контроль обычно проводится после 2–4 циклов лечения. Основным методом оценки является позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). Этот метод позволяет не только увидеть уменьшение размеров лимфатических узлов, но и оценить метаболическую активность опухолевых клеток. Снижение или полное исчезновение свечения на ПЭТ-снимках говорит о хорошем ответе на терапию.

Если ответ на лечение недостаточный или отсутствует, консилиум врачей может принять решение о смене схемы химиотерапии на другую, более подходящую. Важно понимать, что план лечения не является чем-то незыблемым. Это гибкая стратегия, которая адаптируется под индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного пациента для достижения наилучшего результата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Агрессивные неходжкинские лимфомы». Ассоциация онкологов России, Национальное гематологическое общество, Российское общество онкогематологов. — 2020.
2. Клинические рекомендации «Индолентные неходжкинские лимфомы». Национальное гематологическое общество, Российское профессиональное общество онкогематологов. — 2021.
3. Демина Е. А. Неходжкинские лимфомы // В кн.: Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н. И. Переводчиковой, В. А. Горбуновой. — 4-е изд., доп. и перераб. — М.: Практическая медицина, 2018. — С. 367–402.
4. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
5. Swerdlow S. H., Campo E., Harris N. L., et al. (eds). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. IARC Press; 2017.
6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas. Version 5.2023.