Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) в диагностике и лечении холангиокарциномы

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) — это высокоинформативный инвазивный метод, который играет ключевую роль как в диагностике, так и в лечении холангиокарциномы, злокачественной опухоли желчных протоков. Процедура позволяет получить детальное изображение желчевыводящей системы, определить точное местоположение и протяженность опухолевого сужения, а также выполнить лечебные манипуляции для восстановления оттока желчи. Для пациентов с подозрением на рак желчных протоков, особенно при появлении механической желтухи, ЧЧХГ становится незаменимым инструментом, дающим врачам исчерпывающую информацию для планирования дальнейшей тактики лечения.

Что такое чрескожная чреспеченочная холангиография и ее роль при раке желчных протоков

По своей сути, чрескожная чреспеченочная холангиография — это рентгенологическое исследование желчных протоков с использованием контрастного вещества. Название метода точно описывает его суть: «чрескожная» — доступ осуществляется через прокол кожи, «чреспеченочная» — игла проходит через ткань печени, «холангиография» — визуализация (запись изображения) желчных протоков. Врач под контролем ультразвука или рентгеноскопии вводит тонкую иглу в один из внутрипеченочных желчных протоков, после чего по игле вводится рентгеноконтрастное вещество. Это вещество заполняет протоки, делая их видимыми на рентгеновских снимках.

При холангиокарциноме опухоль растет внутри или вокруг желчного протока, вызывая его сужение (стриктуру) и блокируя отток желчи. Это приводит к развитию механической желтухи — состояния, при котором кожа и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок, появляется кожный зуд, темнеет моча и обесцвечивается кал. ЧЧХГ позволяет не просто подтвердить факт блокады, но и получить критически важные данные:

• Точная локализация опухоли: внутри печени, в воротах печени или в общем желчном протоке.
• Протяженность сужения и степень вовлеченности соседних протоков.
• Состояние желчных протоков выше и ниже места блокады.

Эта информация имеет решающее значение для онкологов и хирургов при выборе между оперативным лечением, химиотерапией, лучевой терапией или паллиативными процедурами, направленными на улучшение качества жизни.

Когда назначается ЧЧХГ: основные показания

Чрескожная чреспеченочная холангиография является сложной инвазивной процедурой, поэтому к ее проведению существуют строгие показания. Обычно она рассматривается, когда менее инвазивные методы, такие как УЗИ, КТ или МРТ (в режиме холангиографии), не дают исчерпывающей информации или когда необходимо немедленное лечебное вмешательство.

Вот основные ситуации, когда врач может порекомендовать проведение ЧЧХГ:

• Механическая желтуха неясного происхождения. Если у пациента есть признаки блокады желчных путей, но другие исследования не могут точно установить ее причину и уровень.
• Невозможность или неудача ЭРХПГ. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — это альтернативный метод доступа к протокам через двенадцатиперстную кишку. Однако он может быть технически невыполним после некоторых операций на желудке или при расположении опухоли высоко в воротах печени.
• Необходимость получения образца ткани (биопсии). Во время ЧЧХГ можно провести щеточную или игольную биопсию непосредственно из суженного участка протока для гистологического подтверждения диагноза рака.
• Планирование хирургического вмешательства. Детальная «карта» желчных протоков, полученная при ЧЧХГ, помогает хирургам спланировать объем и сложность предстоящей операции.
• Необходимость декомпрессии желчных путей. При выраженной желтухе требуется срочно восстановить отток желчи, чтобы предотвратить развитие печеночной недостаточности и инфекционных осложнений (холангита). ЧЧХГ позволяет выполнить эту задачу в рамках одной процедуры.

Диагностические и лечебные возможности процедуры

Уникальность чрескожной чреспеченочной холангиографии заключается в ее двойной функции: она является одновременно и мощным диагностическим инструментом, и эффективным лечебным методом. Это позволяет решить несколько задач за одно вмешательство, что особенно важно для ослабленных пациентов с онкологическим заболеванием.

В следующей таблице наглядно представлены основные возможности ЧЧХГ.

Как подготовиться к чрескожной чреспеченочной холангиографии

Правильная подготовка к процедуре ЧЧХГ имеет огромное значение для ее безопасности и успешности. Она проводится в условиях стационара и требует тщательного обследования пациента. Подготовка всегда начинается с подробной беседы с лечащим врачом и интервенционным радиологом, который будет выполнять процедуру.

Вот основные этапы подготовки, которые необходимо пройти:

• Лабораторные анализы. Обязательно сдается общий и биохимический анализ крови, а также коагулограмма — анализ на свертываемость крови. Это критически важно, так как прокол печени сопряжен с риском кровотечения. При нарушениях свертываемости проводится их коррекция.
• Инструментальные исследования. Перед ЧЧХГ обычно уже выполнены УЗИ или КТ брюшной полости, чтобы врач имел предварительное представление об анатомии.
• Отмена препаратов. Необходимо сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах. Препараты, влияющие на свертываемость крови (антикоагулянты и антиагреганты, например, аспирин, варфарин, клопидогрел), отменяются за несколько дней до процедуры под контролем врача.
• Голод. Процедура проводится натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 6-8 часов до вмешательства.
• Профилактика инфекций. Для снижения риска инфекционных осложнений (холангита) до и после процедуры назначается курс антибиотиков широкого спектра действия.
• Премедикация. Непосредственно перед процедурой могут быть введены успокоительные и обезболивающие препараты для комфорта пациента.

Этапы проведения ЧЧХГ: что ожидать пациенту

Понимание того, как проходит процедура, помогает снизить тревожность и подготовиться к ней морально. Чрескожная чреспеченочная холангиография выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной под строгим контролем медицинского персонала.

Процедура состоит из нескольких последовательных шагов:

1. Положение и анестезия. Пациент лежит на спине. Область прокола (обычно в правом подреберье) обрабатывается антисептиком. Проводится местная анестезия кожи и более глубоких тканей обезболивающим препаратом. Это делает сам прокол практически безболезненным. Часто для большего комфорта дополнительно применяется внутривенная седация — состояние легкого медикаментозного сна.
2. Пункция желчного протока. Под контролем УЗИ или рентгена врач вводит тонкую иглу (иглу Чиба) через кожу и ткань печени в один из расширенных внутрипеченочных протоков. Пациента могут попросить задержать дыхание на несколько секунд для точности прокола.
3. Введение контраста и рентгеноскопия. Через иглу вводится водорастворимое контрастное вещество. В этот момент может ощущаться чувство распирания или тепла в правом боку. Врач делает серию рентгеновских снимков, наблюдая на мониторе, как контраст заполняет желчные протоки и где находится препятствие.
4. Диагностические и лечебные манипуляции. После получения четкого изображения системы протоков, игла заменяется на более толстый катетер-проводник. Через него могут быть выполнены дальнейшие действия: взятие биопсии, установка наружного дренажа для отвода желчи или проведение стента через суженный участок.
5. Завершение. После завершения всех манипуляций инструменты извлекаются (если не был установлен дренаж или стент). Место прокола закрывается стерильной повязкой. Вся процедура обычно занимает от 30 минут до 1,5 часа.

Период восстановления и возможные осложнения

После проведения ЧЧХГ пациент переводится в палату, где за его состоянием внимательно наблюдает медицинский персонал. Первые несколько часов требуется строгий постельный режим, чтобы снизить риск кровотечения из места прокола печени. Медицинская сестра будет регулярно измерять артериальное давление, пульс и температуру.

Возможен умеренный дискомфорт или болевые ощущения в правом подреберье, которые хорошо купируются обезболивающими препаратами. Важно немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия: усилении боли, появлении озноба, лихорадки, тошноты или кровотечения из места прокола. Хотя чрескожная чреспеченочная холангиография является отработанной и в целом безопасной процедурой в опытных руках, она, как и любое инвазивное вмешательство, несет определенные риски. К счастью, серьезные осложнения встречаются редко.

Возможные осложнения ЧЧХГ:

• Кровотечение. Может быть как внутрибрюшным, так и в просвет желчных протоков. Риск минимизируется тщательной проверкой свертываемости крови до процедуры.
• Истечение желчи (желчный перитонит). Просачивание желчи в брюшную полость из места прокола печени. Это может вызвать сильную боль и воспаление брюшины.
• Инфекционные осложнения. Холангит (воспаление желчных протоков) или сепсис (заражение крови). Для их профилактики назначаются антибиотики.
• Реакция на контрастное вещество. Аллергические реакции различной степени тяжести, от кожной сыпи до анафилактического шока. Встречаются крайне редко.

Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ: что выбрать

ЧЧХГ и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — два основных метода для диагностики и лечения заболеваний желчных протоков. Выбор между ними зависит от клинической ситуации, предполагаемого уровня блокады, анатомических особенностей пациента и возможностей клиники. Они не столько конкурируют, сколько дополняют друг друга.

Для лучшего понимания различий приведем их сравнительную характеристику в таблице.

Решение о выборе метода всегда принимает консилиум врачей (онколог, хирург, эндоскопист, рентгенохирург) на основе полной клинической картины конкретного пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак внутрипеченочных желчных протоков (внутрипеченочная холангиокарцинома)». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». – 2020.
2. Клинические рекомендации «Рак внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». – 2020.
3. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
4. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд. — М.: Видар-М, 2013. — 568 с.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hepatobiliary Cancers. Version 1.2024. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
6. Valle J.W., et al. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016; 27 (suppl 5): v28-v37.