Хирургическое лечение холангиокарциномы: как проходит операция резекции

Хирургическое лечение холангиокарциномы, или рака желчных протоков, на сегодняшний день является единственным методом, который дает шанс на полное излечение. Операция, называемая резекцией, заключается в удалении опухоли вместе с частью пораженного органа. Это сложное и объемное вмешательство, которое требует высокой квалификации хирурга и тщательной подготовки пациента. Понимание того, как проходит операция, какие существуют показания и риски, помогает снизить уровень тревоги и осознанно подойти к процессу лечения. Главная цель резекции при холангиокарциноме (ХХК) — полное удаление всех раковых клеток для достижения длительной ремиссии.

Что такое резекция при холангиокарциноме и в чем ее цель

Резекция — это хирургическая операция по удалению части органа, пораженного опухолью. В случае с холангиокарциномой это может быть часть печени, желчных протоков, а иногда и соседних структур, таких как часть поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. В отличие от паллиативных вмешательств, направленных на облегчение симптомов (например, установка стента для восстановления оттока желчи), резекция является радикальным методом лечения.

Основная цель хирургического вмешательства — достижение так называемой R0-резекции. Этот термин означает, что хирург удалил опухоль полностью, а края удаленной ткани при микроскопическом исследовании не содержат раковых клеток. Именно такой результат дает наилучшие прогнозы и максимальные шансы на выздоровление. Помимо самой опухоли, во время операции также удаляются близлежащие лимфатические узлы (процедура называется лимфодиссекцией) для проверки их на наличие метастазов и точного определения стадии заболевания.

Показания к операции: кому подходит хирургическое лечение

Решение о возможности проведения резекции принимается мультидисциплинарной командой врачей, включая онколога, хирурга, радиолога и гастроэнтеролога. Хирургическое лечение подходит не всем пациентам с диагнозом холангиокарцинома. Возможность операции определяется понятием «резектабельность» опухоли, то есть ее техническая удалимость.

Вот основные критерии, на которые опираются специалисты при определении показаний к операции:

• Локализованная стадия заболевания. Опухоль не должна выходить за пределы желчных протоков и печени и не должна иметь отдаленных метастазов в легких, костях или других органах.
• Отсутствие прорастания в крупные сосуды. Если опухоль проросла в воротную вену или печеночную артерию на значительном протяжении, ее удаление может быть технически невозможным или сопряжено с крайне высоким риском.
• Достаточный объем здоровой ткани печени. После удаления части печени оставшийся объем должен быть достаточным для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. Иногда для увеличения объема будущей остающейся печени применяют предоперационные процедуры, например, эмболизацию воротной вены.
• Общее состояние здоровья пациента. Пациент должен быть в состоянии перенести большую и длительную операцию. Тяжелые сопутствующие заболевания сердца, легких или почек могут стать противопоказанием к хирургическому лечению ХХК.

Если опухоль признана нерезектабельной, это не означает отсутствия вариантов лечения. В таких случаях могут быть предложены химиотерапия, лучевая терапия или таргетная терапия для контроля роста опухоли и улучшения качества жизни.

Основные виды хирургических вмешательств при ХХК

Объем и тип операции напрямую зависят от расположения опухоли в желчевыводящей системе. Холангиокарциному условно делят на три типа в зависимости от локализации, и для каждого типа существует свой стандартный вид хирургического вмешательства.

Для лучшего понимания основные виды операций при холангиокарциноме представлены в таблице:

Этапы проведения операции: от подготовки до восстановления

Процесс хирургического лечения холангиокарциномы можно разделить на три больших этапа: предоперационная подготовка, само вмешательство и послеоперационный период. Каждый из них играет критически важную роль в успехе лечения.

Рассмотрим эти этапы подробнее:

• Предоперационная подготовка. Этот этап начинается после принятия решения о проведении операции. Он включает полное обследование для оценки общего состояния здоровья и точного планирования вмешательства: анализы крови, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), оценку функции печени. Часто при ХХК развивается механическая желтуха из-за нарушения оттока желчи. В таких случаях перед операцией может потребоваться дренирование желчных протоков для снижения уровня билирубина и улучшения функции печени. Пациент также консультируется с анестезиологом для оценки рисков, связанных с наркозом.
• Хирургическое вмешательство. Операция проводится под общим наркозом и может длиться от 4 до 10 часов и более, в зависимости от сложности. Хирург выполняет разрез на брюшной стенке (лапаротомию) для получения доступа к органам. Затем проводится ревизия брюшной полости для исключения ранее не выявленных метастазов. После этого хирург приступает к основному этапу — удалению опухоли с окружающими тканями в соответствии с заранее намеченным планом. Завершающий этап операции — реконструктивный. Хирург формирует новые соединения (анастомозы) между оставшимися желчными протоками и петлей тонкой кишки, чтобы обеспечить свободный отток желчи в кишечник.
• Послеоперационный период и восстановление. Сразу после операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии для круглосуточного наблюдения. В этот период особое внимание уделяется контролю за жизненно важными функциями, обезболиванию и профилактике осложнений. Пациенту устанавливают несколько дренажей для отвода жидкости из брюшной полости. Через несколько дней его переводят в хирургическое отделение. Постепенно расширяется диета, активизируется двигательный режим. Длительность госпитализации в среднем составляет от 10 до 20 дней.

Возможные риски и осложнения после резекции

Любая крупная хирургическая операция сопряжена с определенными рисками, и резекция по поводу холангиокарциномы не является исключением. Важно понимать, что медицинская команда делает все возможное для их предотвращения и своевременного лечения в случае возникновения.

К наиболее частым возможным осложнениям относятся:

• Несостоятельность анастомоза (желчеистечение). Это подтекание желчи из места соединения желчного протока с кишкой. Может потребовать установки дополнительных дренажей или повторной операции.
• Печеночная недостаточность. Возникает, если оставшаяся часть печени не справляется со своими функциями. Риск выше при обширных резекциях или исходно нарушенной функции печени.
• Кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции.
• Инфекционные осложнения. Например, пневмония или нагноение послеоперационной раны. Для профилактики назначаются антибиотики.
• Тромбозы. Образование сгустков крови в венах ног, которые могут перемещаться в легкие. Для профилактики используются эластичные чулки и специальные препараты.

Своевременное выявление и лечение этих осложнений — залог успешного восстановления. Поэтому так важен тщательный мониторинг в послеоперационном периоде.

Жизнь после операции: реабилитация и наблюдение

Восстановление после такой сложной операции, как резекция по поводу ХХК, — это длительный процесс, который требует терпения и соблюдения всех рекомендаций врачей. Полное возвращение к привычной жизни может занять от нескольких месяцев до года.

Ключевыми аспектами реабилитации являются диета и регулярное наблюдение. Пациенту назначается щадящая диета с частым дробным питанием. Необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу и алкоголь, чтобы снизить нагрузку на печень и пищеварительную систему. Со временем диета расширяется, но некоторые ограничения могут сохраняться на всю жизнь.

После выписки из стационара пациент остается под постоянным наблюдением онколога. Регулярные обследования — это неотъемлемая часть дальнейшего плана. Они необходимы для контроля за состоянием здоровья и раннего выявления возможного рецидива заболевания. Стандартный план наблюдения обычно включает:

• Осмотр онколога и сдача анализов крови (включая онкомаркеры СА 19-9 и РЭА) каждые 3–6 месяцев в первые несколько лет, затем реже.
• Проведение КТ или МРТ органов брюшной полости каждые 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение холангиокарциномы — это серьезное испытание, но именно оно дает надежду на долгую и полноценную жизнь. Успех во многом зависит от своевременного обращения, точной диагностики и опыта хирургической бригады.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных желчных протоков. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. (ред.) Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
4. Valle J. W., Kelley R. K., Nervi B., Oh D. Y., Zhu A. X. Biliary tract cancer. The Lancet. 2021; 397(10272): 428–444.
5. Blumgart L. H., Jarnagin W. R., et al. Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. 6th Edition. — Elsevier, 2017. — 1928 p.
6. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up: Biliary tract cancer. Annals of Oncology. 2016; 27 (suppl 5): v28–v37.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hepatobiliary Cancers. Version 2.2023.