Здравствуйте, давайте разберу вашу ситуацию детально. У вас действительно непростой случай - аденокарцинома легкого стадии IIIA с поражением медиастинальных лимфоузлов N2, это местнораспространенный процесс, который требует комплексного подхода. Хорошо что операция прошла успешно с достижением R0 резекции, это означает что хирурги удалили всю видимую опухоль с чистыми краями резекции. Теперь по поводу назначенного лечения. Вы прошли 4 курса адъювантной химиотерапии платиносодержащими схемами, это абсолютно правильно и соответствует всем международным рекомендациям для стадии IIIA. Обычно мы используем цисплатин с винорелбином или цисплатин с этопозидом, реже карбоплатин с паклитакселом. Отсутствие показаний к лучевой терапии может быть связано с тем что достигнута R0 резекция и нет экстракапсулярного распространения в лимфоузлах, хотя при N2 многие центры все же проводят послеоперационную лучевую терапию, но это остается предметом дискуссий. Теперь самое интересное - ваши мутации EGFR. Обнаруженные у вас мутации L833V и H835L это редкие мутации в экзоне 21, они не относятся к классическим драйверным мутациям как делеция в экзоне 19 или L858R. Эффективность таргетной терапии ингибиторами EGFR при таких мутациях изучена недостаточно и скорее всего будет низкой, поэтому решение не назначать осимертиниб или другие TKI представляется обоснованным. По поводу иммунотерапии атезолизумабом. Ваш PD-L1 статус 20% это промежуточная экспрессия, не высокая но и не низкая. В исследовании IMpower010 изучалось применение атезолизумаба именно в адъювантном режиме после резекции НМРЛ и адъювантной химиотерапии. Результаты показали улучшение безрецидивной выживаемости особенно у пациентов с PD-L1 экспрессией более 1% при стадиях II-IIIA. При вашей экспрессии 20% польза от атезолизумаба статистически значима. FDA и EMA одобрили атезолизумаб именно для адъювантной терапии после резекции и химиотерапии при PD-L1 более 1% и стадиях II-IIIA, так что назначение полностью корректно и соответствует современным стандартам. Важный момент - у вас есть мутации EGFR, пусть и редкие. Классически считалось что при драйверных мутациях эффективность иммунотерапии ниже, но это касается в первую очередь классических мутаций. При редких мутациях как у вас данных мало, но учитывая что таргетная терапия вряд ли будет эффективна, иммунотерапия становится разумным выбором. То что вы некурящая тоже типично для EGFR-мутированных опухолей. По поводу схемы введения атезолизумаба - все три схемы эквивалентны по эффективности, это показано в фармакокинетических исследованиях. Препарат имеет длительный период полувыведения около 27 дней, поэтому можно использовать разные интервалы. Я бы рекомендовал 1200 мг каждые 3 недели как наиболее удобную схему - не слишком частые визиты в клинику но и не слишком редкие чтобы контролировать переносимость. Схема 840 мг каждые 2 недели требует более частых визитов что не всегда удобно, а 1680 мг каждые 4 недели это большая разовая доза, некоторые пациенты хуже ее переносят хотя формально безопасность одинакова. Длительность терапии 12 месяцев это стандарт основанный на исследовании IMpower010. Важно мониторировать нежелательные явления - в первую очередь иммуноопосредованные пневмониты, гепатиты, колиты, эндокринопатии. Перед каждым введением нужно сдавать общий и биохимический анализ крови, контролировать функцию щитовидной железы каждые 6-8 недель. КТ контроль обычно проводим каждые 3 месяца первые 2 года. В целом ваша схема лечения выглядит абсолютно обоснованной и соответствует современным рекомендациям. Прогноз при вашей стадии с проведенным радикальным лечением и запланированной адъювантной иммунотерапией я бы оценил как умеренно благоприятный, пятилетняя выживаемость в подобных случаях достигает 40-50%.
