Паллиативное стентирование желчных протоков для улучшения качества жизни

Паллиативное стентирование желчных протоков — это ключевая процедура для пациентов с холангиокарциномой, направленная не на излечение опухоли, а на значительное улучшение качества жизни. Когда опухоль разрастается, она может сдавливать или полностью блокировать желчные протоки, нарушая отток желчи из печени в кишечник. Это приводит к развитию тяжелого состояния, известного как механическая желтуха, которое сопровождается мучительными симптомами. Установка специального каркаса, стента, в суженное место позволяет восстановить просвет протока, нормализовать отток желчи и тем самым облегчить состояние пациента.

Что такое паллиативное стентирование и почему оно необходимо при холангиокарциноме

Паллиативное стентирование — это малоинвазивное вмешательство для восстановления проходимости желчных путей. Термин «паллиативный» означает, что основная цель процедуры — не устранение причины заболевания (опухоли), а борьба с его последствиями и облегчение симптомов. При холангиокарциноме, или раке желчных протоков, опухолевый процесс часто приводит к их закупорке.

В норме желчь, вырабатываемая печенью, свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, где участвует в пищеварении. При блокаде протока желчь накапливается в печени и попадает в кровоток. Это вызывает интоксикацию организма и проявляется рядом тяжелых симптомов: пожелтением кожи и склер глаз, сильным кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, тошнотой и общей слабостью. Билиарное стентирование позволяет создать «обходной путь» для желчи, механически расширяя суженный участок протока. Это жизненно важная процедура, которая предотвращает развитие печеночной недостаточности и инфекционных осложнений, таких как холангит (воспаление желчных протоков).

Основные цели и задачи билиарного стентирования

Установка стента преследует несколько важных целей, каждая из которых направлена на улучшение самочувствия пациента. Основные задачи процедуры можно сформулировать в следующем списке.

• Устранение механической желтухи. Это главная цель. Восстановление оттока желчи приводит к снижению уровня билирубина в крови, в результате чего постепенно исчезает желтушность кожных покровов и склер.
• Снятие мучительного кожного зуда. Кожный зуд при застое желчи бывает настолько интенсивным, что лишает человека сна и покоя. Нормализация оттока желчи — самый эффективный способ борьбы с этим симптомом.
• Профилактика инфекционных осложнений. Застой желчи создает благоприятную среду для размножения бактерий, что может привести к опасному для жизни состоянию — гнойному холангиту. Работающий стент предотвращает этот риск.
• Улучшение пищеварения и общего самочувствия. Когда желчь снова начинает поступать в кишечник, нормализуется процесс переваривания жиров. Это улучшает аппетит, уменьшает тошноту и позволяет организму лучше усваивать питательные вещества.
• Возможность проведения дальнейшего лечения. Высокий уровень билирубина является противопоказанием для проведения химиотерапии. Снижение его показателей после стентирования позволяет начать или продолжить системное лечение, направленное на борьбу с опухолью.

Методы установки стентов в желчные протоки

Существует два основных способа установки стента в желчные протоки. Выбор метода зависит от расположения опухоли, общего состояния пациента и технических возможностей клиники. Обе процедуры являются малоинвазивными, то есть проводятся без больших разрезов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Это наиболее распространенный метод. Процедура выполняется с помощью эндоскопа — гибкого аппарата с камерой, который вводится через рот, пищевод, желудок и достигает двенадцатиперстной кишки. Врач находит место, где общий желчный проток впадает в кишку, и через него вводит в протоки специальные инструменты. Под рентгеновским контролем определяется место сужения, после чего туда устанавливается стент. Основное преимущество ЭРХПГ — отсутствие разрезов на коже и более физиологичный путь доступа.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с последующим стентированием. Этот метод применяется, когда доступ через двенадцатиперстную кишку невозможен (например, из-за анатомических особенностей после предыдущих операций или высокого расположения опухоли). Процедура проводится через небольшой прокол в коже в области правого подреберья. Под контролем ультразвука и рентгена врач пунктирует один из внутрипеченочных желчных протоков, проводит через него проводник мимо опухоли и по этому проводнику устанавливает стент. Иногда процедура проводится в два этапа: сначала устанавливается наружный дренаж для отвода желчи, а через несколько дней он заменяется на внутренний стент.

Важно понимать, что обе процедуры проводятся под анестезией (чаще всего это медикаментозный сон), что позволяет минимизировать дискомфорт для пациента. Выбор конкретного метода всегда индивидуален и обсуждается с лечащим врачом.

Виды стентов: какой выбрать

Для восстановления проходимости желчных путей используются два основных типа стентов: пластиковые (полимерные) и самораскрывающиеся металлические. Выбор конкретного вида зависит от предполагаемой продолжительности жизни пациента, клинической ситуации и финансовых возможностей. Ниже представлена сравнительная таблица их характеристик.

Таким образом, самораскрывающиеся металлические стенты (СМС) обычно предпочтительнее для пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 3–4 месяцев, так как они требуют меньшего количества повторных вмешательств. Пластиковые стенты могут быть вариантом выбора при неясном прогнозе или необходимости временного дренирования.

Жизнь после процедуры: восстановление и рекомендации

После билиарного стентирования пациент обычно проводит в стационаре от одного до нескольких дней под наблюдением врачей. В этот период контролируется общее состояние, температура тела и лабораторные показатели для своевременного выявления возможных осложнений. Положительный эффект от процедуры — уменьшение желтухи и зуда — становится заметен в течение нескольких дней или недель.

После выписки важно соблюдать определенные рекомендации, чтобы продлить срок службы стента и избежать осложнений. Ключевую роль играет диета. Рекомендуется дробное питание (5–6 раз в день небольшими порциями) с ограничением жирной, жареной, острой и копченой пищи. Это снижает нагрузку на печень и желчевыводящую систему. Необходимо также пить достаточное количество жидкости.

Крайне важно внимательно следить за своим самочувствием. Следует немедленно обратиться к врачу при появлении следующих симптомов:

• повышение температуры тела, озноб;
• возобновление желтухи или кожного зуда;
• появление болей в животе, особенно в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• потемнение мочи или обесцвечивание кала.

Эти признаки могут указывать на закупорку стента или развитие инфекции, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Возможные осложнения и как их минимизировать

Несмотря на то что паллиативное стентирование желчных протоков является относительно безопасной процедурой, как и любое медицинское вмешательство, оно несет в себе определенные риски. Осведомленность о возможных осложнениях помогает вовремя их распознать и принять меры.

К ранним осложнениям, возникающим в первые дни после процедуры, относятся панкреатит (воспаление поджелудочной железы, чаще после ЭРХПГ), кровотечение, перфорация (прокол стенки органа) и холангит (инфекция желчных протоков). К поздним осложнениям, развивающимся спустя недели или месяцы, относится прежде всего закупорка (окклюзия) стента. Это может произойти из-за сгущения желчи, нарастания бактериальных пленок или прорастания опухоли сквозь стент.

Минимизировать риски помогает тщательная подготовка к процедуре, выбор оптимального типа стента и строгое соблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде. Профилактическое назначение антибиотиков до и после вмешательства снижает вероятность инфекционных осложнений. Регулярное наблюдение у лечащего врача и своевременное обращение за помощью при появлении тревожных симптомов — залог долгой и эффективной работы стента и, как следствие, высокого качества жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак желчевыводящей системы». Ассоциация онкологов России, Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Российское общество клинической онкологии. — 2020.
2. Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — М.: Издательский дом Видар-М, 2013. — 568 с.
3. Давыдов М. И., Стилиди И. С. Онкология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hepatobiliary Cancers. Version 3.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. Valle J. W., Borbath I., Khan S. A., et al. Biliary tract cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016; 27 (suppl 5): v28–v37.