Как химиотерапия влияет на сердце: профилактика и контроль кардиотоксичности

Химиотерапия, будучи мощным инструментом в борьбе с онкологическими заболеваниями, может оказывать влияние не только на злокачественные клетки, но и на здоровые органы, в том числе на сердце. Это влияние, известное как кардиотоксичность, становится предметом серьезного внимания со стороны врачей и беспокойства у пациентов. Понимание того, как химиотерапия воздействует на сердечно-сосудистую систему, какие меры профилактики и контроля существуют, позволяет минимизировать риски и пройти лечение с максимальной безопасностью для сердца. Современная онкология и кардиология располагают эффективными стратегиями для защиты сердечной мышцы и сохранения ее функции во время и после противоопухолевой терапии.

Почему химиотерапия может влиять на сердце: механизмы и факторы риска

Кардиотоксичность химиотерапии — это повреждение сердечной мышцы или нарушение ее функции, вызванное противоопухолевыми препаратами. Возникновение этой проблемы обусловлено несколькими механизмами. Некоторые химиопрепараты, такие как антрациклины, могут напрямую повреждать митохондрии кардиомиоцитов — клеток сердечной мышцы, вызывая оксидативный стресс и гибель клеток. Другие, например, таргетные препараты, могут нарушать сигнальные пути, важные для нормальной работы сердца и сосудов, приводя к повышению артериального давления или развитию сердечной недостаточности. Некоторые виды химиотерапии могут вызывать воспаление миокарда, спазм коронарных артерий или нарушение ритма сердца. Существуют определенные факторы, которые повышают риск развития кардиотоксичности при проведении химиотерапии:

• Тип химиопрепарата: Некоторые группы препаратов имеют доказанный кардиотоксический потенциал.
• Кумулятивная доза: Общая доза препарата, полученная за весь курс лечения, играет ключевую роль. Чем выше доза, тем выше риск.
• Сопутствующие заболевания сердца: Наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии или уже существующей сердечной недостаточности значительно увеличивает уязвимость сердца.
• Возраст: Пациенты старшего возраста, а также очень маленькие дети, более подвержены кардиотоксичности.
• Ранее проведенная лучевая терапия: Облучение области грудной клетки в анамнезе может повышать риск повреждения сердца.
• Некоторые генетические факторы: Определенные генетические мутации могут делать пациента более чувствительным к кардиотоксическому действию препаратов.
• Образ жизни: Курение, избыточный вес и малоподвижный образ жизни также усугубляют ситуацию.

Понимание этих факторов помогает врачам заранее оценить риски и разработать индивидуализированный план мониторинга и профилактики для каждого пациента.

Как проявляется кардиотоксичность: симптомы и виды поражений сердца

Проявления кардиотоксичности могут быть разнообразными и возникать в разные сроки: от нескольких часов после введения препарата до многих лет после окончания лечения. Важно быть внимательным к своему состоянию и сообщать врачу о любых изменениях. Выделяют три основные формы кардиотоксичности по времени возникновения:

• Острая кардиотоксичность: Проявляется в течение первых 24 часов после введения химиопрепарата. Чаще всего носит обратимый характер и может включать аритмии (нарушения сердечного ритма), изменения на электрокардиографии (ЭКГ), острую сердечную недостаточность.
• Хроническая кардиотоксичность: Развивается в течение первого года после начала химиотерапии или сразу после ее завершения. Обычно связана с прогрессирующим снижением сократительной способности миокарда (сердечной мышцы), что может привести к хронической сердечной недостаточности (ХСН).
• Поздняя кардиотоксичность: Возникает спустя год и более после окончания химиотерапии. Это может быть появление ХСН, ишемической болезни сердца, поражение клапанов или оболочек сердца.

Симптомы, на которые следует обратить внимание: Если вы заметили у себя один или несколько из этих симптомов, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу или онкологу. Раннее выявление и своевременное вмешательство значительно улучшают прогноз.

Важность дообследования перед химиотерапией: комплексная оценка сердечного статуса

Перед началом химиотерапии каждому пациенту необходимо пройти тщательное кардиологическое обследование. Цель этого этапа – оценить исходное состояние сердечно-сосудистой системы, выявить скрытые риски и определить оптимальную стратегию защиты сердца во время лечения. Комплексная оценка позволяет онкологу и кардиологу принять информированное решение о выборе химиопрепаратов, их дозировке и необходимости кардиопротективной терапии. Что включает в себя дообследование:

• Сбор анамнеза: Врач уточняет наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пациента и его близких родственников, факторов риска (курение, диабет, гипертония), а также предыдущих курсов химиотерапии или лучевой терапии на область грудной клетки.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, аускультация сердца (прослушивание) и легких.
• Электрокардиография (ЭКГ): Это базовое исследование, которое позволяет оценить электрическую активность сердца, выявить нарушения ритма, признаки ишемии или утолщения стенок миокарда (гипертрофии).
• Эхокардиография (ЭхоКГ) или ультразвуковое исследование сердца: Является ключевым методом для оценки структуры и функции сердца. С помощью ЭхоКГ измеряется фракция выброса (ФВ) левого желудочка – показатель, отражающий насосную функцию сердца. Снижение ФВ является одним из наиболее важных предикторов кардиотоксичности. Также оцениваются размеры полостей сердца, толщина стенок, состояние клапанов и наличие жидкости в перикарде.
• Биомаркеры повреждения миокарда: Анализы крови на тропонины (Т и I) и натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP). Повышение уровня этих веществ может указывать на субклиническое (скрытое) повреждение сердечной мышцы даже до появления симптомов.
• Дополнительные методы (по показаниям): В некоторых случаях может быть рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца для более детальной оценки миокарда, суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) для выявления скрытых аритмий или нагрузочные тесты для оценки функционального резерва сердца.

На основании результатов этих исследований кардиолог совместно с онкологом разрабатывает индивидуальный план лечения, который включает не только противоопухолевую терапию, но и мероприятия по защите сердца.

Эффективная профилактика кардиотоксичности: стратегии защиты сердца

Профилактика кардиотоксичности является неотъемлемой частью комплексного лечения онкологических заболеваний. Современная медицина предлагает несколько стратегий для минимизации риска повреждения сердца во время химиотерапии. Цель профилактических мер — не только предотвратить развитие осложнений, но и обеспечить непрерывность основного противоопухолевого лечения. Стратегии защиты сердца включают:

• Оптимизация химиотерапии:
  • Выбор менее кардиотоксичных препаратов: Если это возможно и не снижает эффективность лечения рака, онколог может выбрать препараты с меньшим риском для сердца.
  • Изменение режима введения: Например, медленное, продленное внутривенное введение некоторых препаратов вместо быстрого болюсного может снизить пиковую концентрацию в крови и уменьшить нагрузку на сердце.
  • Использование липосомальных форм препаратов: Некоторые кардиотоксичные препараты доступны в липосомальной форме, что изменяет их распределение в организме и уменьшает поступление в миокард, тем самым снижая риск кардиотоксичности.
• Применение кардиопротекторов:
  • Дексразоксан: Этот препарат является единственным одобренным кардиопротектором для защиты сердца при применении антрациклинов. Он действует как хелатор, связывая свободное железо, которое участвует в образовании свободных радикалов, повреждающих сердечную мышцу.
  • Бета-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): Эти препараты часто назначаются пациентам с высоким риском кардиотоксичности или при начальных признаках дисфункции сердца, даже без явных симптомов сердечной недостаточности. Они помогают снизить нагрузку на сердце, улучшить его работу и предотвратить ремоделирование.
• Модификация факторов риска и образа жизни:
  • Контроль артериального давления: Регулярное измерение и поддержание нормальных показателей артериального давления является критически важным.
  • Лечение сахарного диабета и дислипидемии: Поддержание уровня глюкозы и холестерина в крови в целевых значениях снижает общую сердечно-сосудистую нагрузку.
  • Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя: Эти меры существенно улучшают состояние сосудов и миокарда.
  • Регулярная физическая активность: Адекватные, согласованные с врачом физические нагрузки способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы.
  • Сбалансированное питание: Диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирными белками, поддерживает общее здоровье.
• Междисциплинарный подход: Тесное сотрудничество онколога и кардиолога (кардио-онколога) позволяет разработать наиболее безопасный и эффективный план лечения, оперативно реагировать на изменения и корректировать терапию при необходимости.

Активная профилактика и постоянное внимание к состоянию сердца значительно улучшают результаты лечения и качество жизни пациента.

Мониторинг функции сердца во время и после химиотерапии

Регулярный мониторинг состояния сердца является краеугольным камнем в управлении кардиотоксичностью. Он позволяет своевременно выявить изменения и принять меры до того, как они станут необратимыми или жизнеугрожающими. План мониторинга разрабатывается индивидуально для каждого пациента, учитывая тип химиотерапии, дозу препаратов, исходное состояние сердца и наличие факторов риска. Основные методы мониторинга:

• Регулярная эхокардиография (ЭхоКГ): Это основной метод контроля функции сердца. ЭхоКГ проводится до начала химиотерапии, затем в процессе лечения (например, после определенной кумулятивной дозы или через регулярные интервалы) и после завершения курса. Главный показатель – фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Значительное снижение ФВ может потребовать изменения тактики лечения.
• Электрокардиография (ЭКГ): Выполняется с той же регулярностью, что и ЭхоКГ, для выявления нарушений ритма, проводимости или ишемических изменений.
• Биомаркеры повреждения миокарда: Периодический анализ крови на тропонины и натрийуретические пептиды (BNP/NT-proBNP) позволяет обнаруживать даже минимальное повреждение сердечной мышцы, которое еще не проявляется на ЭхоКГ или ЭКГ. Их уровень может быть индикатором риска развития кардиотоксичности.
• Измерение артериального давления: Регулярный контроль артериального давления в домашних условиях и во время визитов к врачу, поскольку некоторые химиопрепараты могут вызывать или усугублять артериальную гипертензию.

На что обращать внимание самому пациенту:

• Дневник симптомов: Ведение записей о появлении одышки, отеков, учащенного сердцебиения, боли в груди, утомляемости.
• Самоконтроль артериального давления и пульса: Регулярные измерения дома, особенно при появлении новых симптомов.
• Обсуждение любых изменений со своим врачом: Важно не стесняться и не преуменьшать свои ощущения. Даже, казалось бы, незначительные изменения могут быть важными.

Помните, что постоянный диалог с лечащим врачом и своевременное сообщение о любых новых симптомах значительно повышают безопасность вашего лечения и помогают предотвратить серьезные осложнения.

Лечение и коррекция кардиотоксичности: что делать при выявлении проблем

Если, несмотря на все профилактические меры и мониторинг, развиваются признаки кардиотоксичности, крайне важно незамедлительно начать адекватное лечение. Раннее вмешательство позволяет стабилизировать состояние сердца, предотвратить прогрессирование повреждений и, во многих случаях, добиться восстановления его функции. Подходы к лечению и коррекции кардиотоксичности:

• Медикаментозная терапия:
  • При сердечной недостаточности: Назначаются препараты, улучшающие насосную функцию сердца и уменьшающие его нагрузку. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы, диуретики (мочегонные препараты для уменьшения отеков) и другие. Цель – контроль симптомов, улучшение качества жизни и предотвращение дальнейшего повреждения.
  • При аритмиях: Могут быть назначены антиаритмические препараты, а в некоторых случаях – дополнительные процедуры, такие как кардиоверсия или имплантация кардиостимулятора/дефибриллятора.
  • При артериальной гипертензии: Коррекция антигипертензивной терапии для достижения целевых показателей артериального давления.
  • При ишемической болезни сердца: Применяются антиангинальные препараты, статины, антитромботические средства.
• Коррекция противоопухолевой терапии:
  • Снижение дозы химиопрепарата: В некоторых случаях может быть принято решение о временном или постоянном снижении дозы кардиотоксичного препарата.
  • Изменение режима введения: Переход на более медленное введение препарата.
  • Замена препарата: При выраженной или быстро прогрессирующей кардиотоксичности может потребоваться замена химиопрепарата на менее кардиотоксичный аналог или изменение схемы лечения.
  • Приостановка или прекращение химиотерапии: В редких случаях, когда риск для жизни от кардиотоксичности превышает потенциальную пользу от противоопухолевого лечения, может быть рассмотрен вопрос о временной приостановке или полном прекращении химиотерапии. Это решение всегда принимается онкологическим консилиумом с участием кардиолога.
• Немедикаментозные методы и реабилитация:
  • Изменение образа жизни: Строгое соблюдение диеты, ограничение соли и жидкости, отказ от вредных привычек.
  • Реабилитационные программы: Программы сердечной реабилитации, включающие контролируемые физические нагрузки, психосоциальную поддержку и обучение пациента, играют важную роль в восстановлении.
Ключевым моментом является тесное взаимодействие между онкологом и кардиологом для принятия оптимальных решений, направленных как на лечение основного заболевания, так и на сохранение здоровья сердца.

Долговременное наблюдение после окончания химиотерапии: забота о сердце на будущее

Даже после успешного завершения курса химиотерапии забота о здоровье сердца не заканчивается. Некоторые виды кардиотоксичности могут проявляться спустя месяцы или даже годы после окончания лечения. Такое позднее развитие осложнений подчеркивает необходимость долгосрочного наблюдения и активной профилактики. Что включает в себя долговременное наблюдение:
• Регулярные кардиологические осмотры: Пациентам, получавшим кардиотоксичные препараты, рекомендуется периодически проходить обследования у кардиолога в течение многих лет после завершения химиотерапии. Частота осмотров определяется индивидуально, исходя из типа лечения и наличия факторов риска.
• Периодические инструментальные исследования:
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Повторное проведение ЭхоКГ через определенные интервалы для оценки функции левого желудочка и выявления любых признаков позднего повреждения.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Для контроля сердечного ритма и обнаружения возможных изменений.
  • Мониторинг артериального давления: Регулярное измерение артериального давления и его коррекция при необходимости.
• Поддержание здорового образа жизни:
  • Физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки, согласованные с врачом, помогают укрепить сердечно-сосудистую систему и улучшить общее самочувствие.
  • Здоровое питание: Сбалансированная диета, богатая овощами, фруктами, цельными злаками и полезными жирами, способствует поддержанию оптимального веса и уровня холестерина.
  • Отказ от курения и алкоголя: Избегание вредных привычек, которые негативно влияют на сердце и сосуды.
  • Контроль сопутствующих заболеваний: Эффективное управление сахарным диабетом, артериальной гипертензией и дислипидемией является ключевым для долгосрочного здоровья сердца.
• Образование пациента: Понимание потенциальных рисков и знание симптомов, которые могут указывать на проблемы с сердцем, дает пациентам возможность принимать активное участие в заботе о своем здоровье.
Постоянное внимание к своему сердцу после химиотерапии помогает своевременно реагировать на любые изменения и обеспечивает наилучшее качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Чазов Е.И. Кардиология: национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1096 с.
2. Европейские рекомендации по кардио-онкологии. Европейское общество кардиологов. 2022. Доступно на сайте: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2022-Cardio-Oncology-Guidelines
3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ОССН, РКО). — М., 2020. Доступно на сайте: https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/2020_KSN_recommendations.pdf
4. Практические рекомендации RUSSCO по профилактике, диагностике и лечению кардиотоксичности противоопухолевой терапии. — М., 2022. Доступно на сайте: https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2022/2022-19.pdf