Сохранение фертильности перед химиотерапией: возможности для мужчин и женщин

Столкнувшись с диагнозом онкологического заболевания и необходимостью химиотерапии, многие пациенты испытывают шок и тревогу. Среди множества волнующих вопросов одним из наиболее глубоких и личных является вопрос о будущей возможности иметь детей. Понимание того, как химиотерапия (ХТ) может повлиять на репродуктивную функцию, и знание доступных возможностей сохранения фертильности играют ключевую роль в преодолении страха и сохранении надежды. Современная медицина предлагает эффективные методы сохранения репродуктивного потенциала как для мужчин, так и для женщин, позволяя планировать родительство после успешного лечения рака. Эта страница призвана предоставить вам четкое и всестороннее руководство по сохранению фертильности перед химиотерапией, объясняя все доступные варианты и помогая принять информированное решение в этот непростой период.

Как химиотерапия влияет на репродуктивную функцию

Химиотерапия — это мощное лечение, направленное на уничтожение быстро делящихся раковых клеток. Однако, к сожалению, она не всегда избирательна и может воздействовать также на здоровые, быстро обновляющиеся клетки организма, включая те, что отвечают за репродуктивную функцию. Это воздействие может привести к временному или постоянному бесплодию.

Основной механизм повреждения репродуктивных органов заключается в токсическом действии химиотерапевтических препаратов на гонады – яичники у женщин и яички у мужчин. Гонады — это железы, которые производят половые клетки (яйцеклетки и сперматозоиды), а также гормоны, регулирующие репродуктивную систему. Препараты химиотерапии могут повреждать фолликулы в яичниках, снижая их запас, и нарушать сперматогенез (процесс образования сперматозоидов) в яичках.

Степень влияния ХТ на фертильность зависит от нескольких ключевых факторов:

• Тип химиотерапевтических препаратов: Некоторые препараты, такие как алкилирующие агенты, имеют высокую гонадотоксичность, то есть особенно сильно повреждают репродуктивные клетки.
• Доза и продолжительность лечения: Чем выше доза и длительнее курс химиотерапии, тем выше риск развития бесплодия.
• Возраст пациента: Репродуктивная функция более уязвима у женщин старшего возраста, поскольку их яичниковый резерв (количество яйцеклеток) изначально ниже. У молодых женщин восстановление функции яичников после лечения более вероятно, но не гарантировано. У мужчин возраст также имеет значение, хотя и в меньшей степени.
• Общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания: Наличие других проблем со здоровьем может усугубить негативное влияние химиотерапии.

Понимание этих рисков является первым шагом к принятию решения о сохранении фертильности. Важно обсудить все эти аспекты с вашим онкологом и репродуктологом как можно раньше.

Основные возможности сохранения фертильности для женщин

Для женщин, проходящих химиотерапию, существуют различные методы сохранения репродуктивной функции, выбор которых зависит от возраста, типа рака, стадии заболевания, срочности начала лечения и индивидуальных предпочтений. Эти методы направлены на сохранение яйцеклеток, эмбрионов или ткани яичника для будущего использования.

Криоконсервация яйцеклеток (заморозка яйцеклеток)

Криоконсервация яйцеклеток — это процедура, при которой незрелые или зрелые яйцеклетки извлекаются из яичников, а затем замораживаются и хранятся для последующего использования. Этот метод является одним из наиболее распространенных и позволяет женщине сохранить свою генетическую связь с будущим ребенком.

Процесс:

1. Гормональная стимуляция: В течение 10-14 дней женщина получает гормональные препараты для стимуляции роста нескольких фолликулов в яичниках.
2. Мониторинг: Рост фолликулов отслеживается с помощью ультразвукового исследования и анализов крови.
3. Пункция фолликулов: Когда фолликулы достигают нужного размера, проводится процедура трансвагинальной пункции под кратковременной внутривенной анестезией. С помощью тонкой иглы извлекаются яйцеклетки.
4. Криоконсервация: Извлеченные яйцеклетки немедленно замораживаются методом витрификации (быстрой заморозки) и помещаются в специальные хранилища при сверхнизких температурах.

Преимущества: Возможность использовать собственные яйцеклетки в будущем, не требуется наличие партнера на момент процедуры. Процедура может быть проведена относительно быстро, хотя гормональная стимуляция занимает некоторое время.

Недостатки: Требует времени на гормональную стимуляцию (около 2 недель), что может быть критично для пациентов, которым необходимо срочное начало химиотерапии. Как и любая медицинская процедура, имеет риски, связанные с анестезией и стимуляцией яичников (например, синдром гиперстимуляции яичников, хотя при протоколах для онкологических пациентов он встречается реже). Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время пункции, однако процедура проводится под анестезией и является безболезненной.

Криоконсервация эмбрионов (заморозка эмбрионов)

Криоконсервация эмбрионов предполагает оплодотворение извлеченных яйцеклеток спермой партнера или донора и последующее замораживание полученных эмбрионов. Этот метод считается наиболее эффективным для сохранения фертильности, так как эмбрионы лучше переносят замораживание-оттаивание, чем яйцеклетки.

Процесс: Аналогичен криоконсервации яйцеклеток, но после извлечения яйцеклетки оплодотворяются в лабораторных условиях, и полученные эмбрионы замораживаются на стадии бластоцисты.

Преимущества: Более высокая выживаемость после размораживания по сравнению с яйцеклетками. Позволяет оценить качество эмбрионов до замораживания.

Недостатки: Требует наличия партнера или донора спермы. Также требует времени на гормональную стимуляцию и культивирование эмбрионов.

Криоконсервация ткани яичника (заморозка ткани яичника)

Этот метод подразумевает удаление части или целого яичника, последующее разделение его на небольшие фрагменты, которые затем замораживаются. После лечения и выздоровления пациента ткань может быть пересажена обратно в организм, где она потенциально восстановит свою функцию.

Процесс:

1. Лапароскопическая операция: Проводится минимально инвазивная хирургическая процедура для удаления части яичника.
2. Разделение и замораживание: Извлеченная ткань разрезается на тонкие полоски или фрагменты и криоконсервируется.
3. Реимплантация: В будущем, когда пациентка захочет забеременеть, замороженная ткань может быть разморожена и трансплантирована обратно (например, в область оставшегося яичника или в другую часть тела).

Преимущества: Не требует гормональной стимуляции, что позволяет начать химиотерапию немедленно. Подходит для девочек, у которых еще не наступило половое созревание, и для женщин, которым противопоказана гормональная стимуляция. Может восстановить не только фертильность, но и гормональную функцию яичников.

Недостатки: Это хирургическая процедура со всеми сопутствующими рисками. Существует теоретический риск ретрансплантации раковых клеток, если они присутствовали в ткани яичника, хотя этот риск низкий и тщательно оценивается. Метод считается более экспериментальным по сравнению с криоконсервацией яйцеклеток и эмбрионов.

Супрессия функции яичников (овариальная супрессия)

Этот метод заключается во временном "отключении" функции яичников на время проведения химиотерапии с помощью специальных препаратов (аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона, ГнРГ). Считается, что в состоянии покоя яичники становятся менее уязвимыми к токсическому действию химиотерапевтических препаратов.

Процесс: Женщине вводят препараты, которые временно подавляют работу яичников, переводя их в состояние "сна". Это происходит перед началом химиотерапии и продолжается на протяжении всего курса лечения.

Преимущества: Не требует хирургического вмешательства или длительной гормональной стимуляции. Относительно прост в применении. Может быть использован в сочетании с другими методами.

Недостатки: Эффективность этого метода в качестве единственной стратегии сохранения фертильности оспаривается и до конца не доказана, особенно для высоко гонадотоксичных режимов химиотерапии. Не дает гарантий сохранения репродуктивной функции. Может вызывать временные симптомы менопаузы (приливы, снижение либидо).

Ваш лечащий врач и репродуктолог помогут определить, какой из этих методов наиболее подходит для вашей индивидуальной ситуации, учитывая тип рака, прогноз и общее состояние здоровья. Многие пациенты беспокоятся о стоимости процедур, однако важно узнать о возможных программах поддержки или государственном финансировании в вашем регионе.

Основные возможности сохранения фертильности для мужчин

Для мужчин, которым предстоит химиотерапия, также доступны эффективные методы сохранения фертильности. Эти методы обычно проще и менее инвазивны, чем женские.

Криоконсервация спермы (заморозка спермы)

Криоконсервация спермы является наиболее распространенным, эффективным и хорошо изученным методом сохранения фертильности для мужчин. Процедура позволяет сохранить сперматозоиды для будущего использования в вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).

Процесс:

1. Сдача эякулята: Мужчина сдает образец спермы путем мастурбации. Для обеспечения наилучшего качества образца рекомендуется соблюдать период воздержания от половой жизни в течение 2-5 дней.
2. Анализ и подготовка: Образец спермы анализируется в лаборатории для оценки количества и качества сперматозоидов. Затем добавляются специальные криопротекторы – вещества, защищающие клетки от повреждений при замораживании.
3. Криоконсервация: Сперма постепенно замораживается и хранится в жидком азоте при температуре около -196°C.

Преимущества: Простая, быстрая, неинвазивная и высокоэффективная процедура. Может быть выполнена за короткое время до начала химиотерапии. Сперматозоиды могут храниться неограниченно долго. Некоторых мужчин может беспокоить психологический дискомфорт, однако процедура конфиденциальна и проводится в специально оборудованных условиях.

Недостатки: Требует способности к эякуляции. Если способность к эякуляции отсутствует или качество спермы очень низкое, могут потребоваться более сложные процедуры.

Криоконсервация ткани яичка (заморозка ткани яичка)

Этот метод является более экспериментальным и применяется главным образом для мальчиков, не достигших половой зрелости, или для взрослых мужчин, у которых нет сперматозоидов в эякуляте из-за заболевания или предшествующего лечения.

Процесс:

1. Биопсия яичка: Под местной или общей анестезией проводится биопсия яичка, при которой извлекается небольшой фрагмент ткани.
2. Криоконсервация: Ткань яичка замораживается и хранится.
3. Будущее использование: В перспективе, после выздоровления, из этой ткани могут быть выделены сперматозоиды для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, или ткань может быть ретрансплантирована.

Преимущества: Единственная возможность для сохранения фертильности у мальчиков до пубертата (полового созревания). Позволяет получить сперматозоиды, даже если их нет в эякуляте.

Недостатки: Является хирургической процедурой. Метод считается экспериментальным, особенно в отношении возвращения фертильности после ретрансплантации ткани. Как и в случае с тканью яичника, существует теоретический, хоть и низкий, риск ретрансплантации раковых клеток.

Важно помнить, что своевременное обращение к специалистам и обсуждение возможностей сохранения репродуктивной функции до начала химиотерапии значительно увеличивает шансы на успешное сохранение репродуктивного потенциала.

Что необходимо учесть при выборе метода сохранения фертильности

Выбор оптимального метода сохранения фертильности – это индивидуальное решение, которое должно приниматься после всестороннего обсуждения со специалистами. Важно учесть множество факторов, чтобы сделать выбор, который наилучшим образом соответствует вашей ситуации и жизненным планам.

При принятии решения о методах сохранения репродуктивной функции необходимо учитывать следующие ключевые аспекты:

• Тип и стадия онкологического заболевания: Некоторые виды рака требуют немедленного начала лечения, что может ограничить время на проведение процедур сохранения фертильности. Также некоторые виды рака могут иметь более высокий риск метастазирования в репродуктивные органы или передаваться генетически, что может повлиять на выбор метода.
• Срочность начала химиотерапии: Если лечение должно начаться немедленно, предпочтение отдается методам, не требующим длительной подготовки, таким как криоконсервация спермы или криоконсервация ткани яичника/яйцеклеток по экстренным протоколам.
• Возраст пациента: Возраст существенно влияет на запас яйцеклеток у женщин и на качество спермы у мужчин. У более молодых пациентов шансы на успешное сохранение и последующее использование половых клеток выше. У женщин старшего репродуктивного возраста запас фолликулов ниже, что может потребовать более агрессивной стимуляции или сделать криоконсервацию яйцеклеток менее эффективной.
• Семейное положение и наличие партнера: Наличие партнера позволяет рассмотреть криоконсервацию эмбрионов, которая часто имеет более высокую эффективность по сравнению с заморозкой яйцеклеток. Если партнера нет, криоконсервация яйцеклеток или спермы являются предпочтительными вариантами.
• Этические, религиозные и финансовые аспекты: Важно обсудить свои личные убеждения и финансовые возможности. Стоимость процедур и длительного хранения может быть значительной, хотя во многих странах существуют программы поддержки или страховые покрытия для онкологических пациентов. Некоторые религиозные или этические убеждения могут влиять на выбор между криоконсервацией яйцеклеток и эмбрионов.
• Доступность методов и клиники: Не все клиники предлагают все виды процедур сохранения фертильности. Важно найти специализированный центр с опытными репродуктологами и эмбриологами, имеющими опыт работы с онкологическими пациентами.
• Прогноз заболевания: Обсудите с онкологом прогноз вашего заболевания и ожидаемую продолжительность жизни после лечения. Это поможет в принятии долгосрочных решений о родительстве.

Каждый из этих факторов важен и должен быть тщательно рассмотрен в индивидуальном порядке. Не стесняйтесь задавать вопросы и выражать свои опасения специалистам. Помните, что даже если у вас уже есть дети, возможность сохранить фертильность может быть важна для планирования будущей семьи или просто для психологического комфорта.

Процесс принятия решения и роль специалистов

Решение о сохранении фертильности – это сложный процесс, требующий координации усилий нескольких медицинских специалистов. Важно, чтобы вы чувствовали себя поддержанным и информированным на каждом этапе. Мультидисциплинарный подход является ключом к успешному планированию и реализации стратегии сохранения фертильности.

Для принятия оптимального решения о сохранении репродуктивной функции, вам потребуется консультация с целым рядом специалистов:

• Онколог: Ваш лечащий онколог играет центральную роль. Он или она предоставит информацию о типе и стадии вашего заболевания, агрессивности химиотерапии, которая вам предстоит, и ее потенциальном влиянии на фертильность. Онколог также оценит, насколько критично время до начала лечения и возможна ли отсрочка для проведения процедур сохранения репродуктивной функции. Онколог также должен оценить риски, связанные с гормональной стимуляцией для женщин, если тип рака является гормонозависимым.
• Репродуктолог: Специалист по репродуктивному здоровью проконсультирует вас по всем доступным методам сохранения фертильности, их эффективности, рискам и стоимости. Репродуктолог проведет необходимые обследования для оценки вашего текущего репродуктивного потенциала (например, анализ запаса яичников у женщин, спермограмма у мужчин) и поможет выбрать наиболее подходящий метод.
• Эмбриолог и андролог: Эти специалисты непосредственно участвуют в лабораторных этапах криоконсервации: обработке, замораживании и хранении половых клеток или эмбрионов. Андролог специализируется на мужском репродуктивном здоровье и может помочь в вопросах, связанных со сдачей спермы или биопсией яичка.
• Психолог/психотерапевт: Диагноз рака и необходимость принятия решений о фертильности могут вызывать сильный стресс, тревогу и депрессию. Психологическая поддержка поможет вам справиться с эмоциональными переживаниями, принять сложное решение и подготовиться к предстоящему лечению.

Важно, чтобы все эти специалисты работали в тесной связке, обмениваясь информацией и координируя план действий. Не стесняйтесь задавать любые вопросы, даже те, которые кажутся вам неловкими или незначительными. Ваше право на полную и достоверную информацию является основой для принятия осознанного решения.

Психологическая поддержка при сохранении репродуктивной функции

Столкновение с диагнозом онкологического заболевания — это огромный стресс, а вопросы, связанные с будущим родительством, добавляют эмоциональной нагрузки. Чувство неопределенности, страх потери возможности иметь детей, беспокойство о процедурах сохранения фертильности – все это может вызывать тревогу, грусть и даже отчаяние. Важно понимать, что эти переживания абсолютно нормальны, и вы не одиноки в них.

Психологическая поддержка играет критически важную роль на всех этапах лечения и восстановления, особенно когда речь идет о сохранении репродуктивной функции. Специалист (психолог, психотерапевт или онкопсихолог) может помочь вам:

• Справиться с эмоциями: Научиться распознавать и управлять тревогой, страхом, гневом, печалью, которые сопровождают диагноз и лечение.
• Принять сложное решение: Обсудить свои ожидания, ценности и помочь принять информированное решение о методах сохранения фертильности, учитывая все "за" и "против".
• Улучшить коммуникацию: Научиться эффективно общаться с медицинским персоналом, партнером и близкими, выражать свои потребности и опасения.
• Сохранить надежду и позитивный настрой: Сосредоточиться на возможностях и будущем, а не только на текущих трудностях.
• Разработать стратегии совладания: Обучиться техникам релаксации, медитации или другим методам снижения стресса.

Не стесняйтесь обращаться за помощью. Разговор с профессионалом или участие в группах поддержки для онкологических пациентов, где можно обменяться опытом с людьми, столкнувшимися с аналогичными проблемами, могут значительно облегчить ваше эмоциональное состояние и помочь вам чувствовать себя более уверенно в процессе сохранения репродуктивного потенциала.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Сохранение фертильности у онкологических больных". Ассоциация онкологов России, Российское общество онкоурологов, Российское общество клинической онкологии (RUSSCO) и др. (Актуальная версия по годам).
2. Национальное руководство по онкологии. Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy: a committee opinion. Fertil Steril. 2018 Sep;110(4):553-563. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.05.026.
4. ESHRE Guideline Group on Fertility Preservation, et al. ESHRE guideline: fertility preservation in women and girls. Hum Reprod Open. 2020 Jul 23;2020(3):hoaa050. doi: 10.1093/hropen/hoaa050.
5. Loren AW, Mangu AS, Crosby LM, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31(19):2500-2510. doi:10.1200/JCO.2013.49.5670.