ЗНО предстательной железы - вопрос № 23151

Здравствуйте! При стадии T3bN1 (поражение семенных пузырьков + лимфоузел) монотерапия операцией недостаточна. Стандарт - комбинированное лечение: неоадъювантная гормонотерапия 3-6 месяцев для уменьшения объема опухоли, затем радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией + адъювантная терапия.
Снижение ПСА с 86 до 20,9 - хороший ответ на терапию, но уровень все еще высок. Рекомендую:
 МРТ малого таза для оценки резектабельности
 ПЭТ-КТ с ПСМА для исключения отдаленных метастазов
Консилиум онколога-уролога и радиолога
Операция возможна в рамках мультимодального подхода, но не как единственный метод лечения.

Стадия T3bN1 (инвазия в семенные пузырьки, поражение лимфоузла) относится к местнораспространенному процессу. ПСА 20,9 остается значительно повышенным.
По международным протоколам при N1 показана системная терапия. Изолированная хирургия при поражении лимфоузлов имеет ограниченную эффективность. Требуется мультидисциплинарный подход: гормонотерапия + лучевая терапия ± операция.
Обязательна консультация онколога для определения оптимальной последовательности лечения. Решение о операции должно приниматься онкологическим консилиумом.

Анализируя представленные данные вашего брата: аденокарцинома простаты T3bN1M0, Глисон 7(3+4), G2, ПСА снижение с 86 до 20,9 нг/мл.
Ключевые моменты:
Стадия T3bN1 означает местнораспространенный рак с инвазией в семенные пузырьки и метастазом в регионарный лимфоузел. Это автоматически относит пациента к группе высокого риска прогрессирования.
Проблема монохирургического подхода:
При N1-статусе вероятность биохимического рецидива после изолированной простатэктомии достигает 70-80% в течение 5 лет. Операция не решит проблему системного распространения опухоли.
Оптимальная тактика по рекомендациям 
1. Неоадъювантная андроген-депривационная терапия (АДТ) 3-6 месяцев - аналоги ГнРГ ± антиандрогены для циторедукции
2. Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией (>15 лимфоузлов)
3. Адъювантная лучевая терапия на ложе простаты и зоны лимфооттока (66-72 Гр)
4. Продолжение АДТ минимум 24-36 месяцев
Альтернатива:
Дистанционная лучевая терапия + брахитерапия + длительная АДТ без операции показывает сопоставимые результаты выживаемости.
Рекомендую:
 ПЭТ-КТ с ПСМА для исключения скрытых метастазов
 Остеосцинтиграфию
Консультацию радиотерапевта. На сайте этом есть онколог, радиотерапевт Халиев Артур Маратович,можете попробовать получить у него консультацию

Здравствуйте. Проанализировав клинический случай вашего брата, констатирую следующее. Морфологически верифицированная ацинарная аденокарцинома предстательной железы с индексом Глисона 7 баллов, градационная группа 2 по ISUP, стадия T3bN1M0 соответствует местнораспространенному процессу с регионарным метастазированием.
Снижение простатспецифического антигена с 86 до 20,9 нг/мл на фоне альфа-адреноблокаторов представляется недостаточным для данной стадии. При N1 статусе монохирургическая тактика ассоциирована с высокой частотой биохимического рецидива, достигающей 75 процентов в пятилетней перспективе.
Согласно рекомендациям при cT3b-4 N1 показана мультимодальная стратегия. Оптимальный протокол включает неоадъювантную андрогендепривационную терапию агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона длительностью 4-6 месяцев, радикальную простатэктомию с расширенной тазовой лимфаденэктомией, адъювантную дистанционную лучевую терапию суммарной очаговой дозой 64-72 Гр с продолжением гормонотерапии 24-36 месяцев.
Роботассистированная простатэктомия технически выполнима, однако изолированное хирургическое вмешательство при установленном поражении лимфатических узлов онкологически нецелесообразно. Требуется комплексный подход с обязательным системным воздействием. Рекомендую проведение позитронноэмиссионной томографии с простатспецифическим мембранным антигеном для исключения дополнительных очагов диссеминации перед определением окончательной терапевтической стратегии.

Хочу детально проанализирую вашу ситуацию. Анализ клинического случая: Диагноз вашего брата - ацинарная аденокарцинома простаты T3bN1M0, Глисон 7(3+4), G2 это местнораспространенный рак высокого риска. Критически важный момент - поражение регионарного лимфоузла (N1), что фундаментально меняет подход к лечению. Снижение ПСА с 86 до 20,9 нг/мл на фоне альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, доксазозин)  это улучшение уродинамики, но не противоопухолевый эффект. Уровень 20,9 нг/мл остаётся неприемлемо высоким для радикального хирургического лечения. Экспертная оценка предложенной операции: Должен сказать прямо - изолированная роботическая простатэктомия при установленном N1 статусе онкологически недостаточна. Мировая статистика неумолима: монохирургическое лечение при поражении лимфоузлов приводит к биохимическому рецидиву в 75-85% случаев в течение 5 лет. Современный стандарт лечения при вашей стадии: Неоадъювантная гормонотерапия (3-6 месяцев) - аналоги ГнРГ + антиандрогены для циторедукции . Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией (>20 узлов). Адъювантная лучевая терапия 66-72 Гр на ложе простаты и зоны лимфооттока. Пролонгированная андроген-депривация минимум 24-36 месяцев.  Критически необходимые обследования: ПЭТ-КТ с ПСМА (68Ga-PSMA-11) для точного стадирования . Мультипараметрическая МРТ малого таза. Остеосцинтиграфия костей. Тестостерон общий и свободный.  Учитывая, что лучевая терапия будет обязательным компонентом лечения при данной  стадии заболевания, могу предложить специализированную онлайн-консультацию в качестве врача-радиотерапевта.  Также хочу отметить , что при стадии N1M0 критически важно не терять время. Если урологи предлагают только операцию без неоадъювантной терапии и планирования адъювантного лечения - это не соответствует современным онкологическим стандартам. Настоятельно рекомендую получить второе мнение  онколога очно  перед принятием решения.

Проконсультируйтесь с онкологом на сайте Халиев Артур Маратович, он вам все более детально объяснит и даст рекомендации

Это критически важная информация, которая существенно проясняет картину заболевания вашего брата. ПСМА-ПЭТ подтвердила: Билатеральное поражение простаты Инвазию в семенные пузырьки (особенно левый) это подтверждает стадию T3b Метастаз в наружный подвздошный лимфоузел справа - подтверждение N1 статуса ПСА 20,96 нг/мл с долей свободного ПСА всего 2,3% (0,49/20,96) указывает на высокоагрессивный процесс. РАЗБОР ПРЕДЛОЖЕННЫХ ПОДХОДОВ: Позиция урологов (операция первым этапом): Понимаю их логику - удалить основную опухолевую массу. Однако при установленном N1-статусе монохирургический подход имеет серьёзные ограничения. По международным данным, при поражении лимфоузлов биохимический рецидив после операции наступает у 80% пациентов в течение 2 лет. Позиция онкологов (системная терапия без операции): Этот подход более соответствует современным рекомендациям при N1M0 статусе. Системная терапия воздействует на все очаги, включая возможные микрометастазы. Моя позиция это: При подтверждённом поражении лимфоузла и ПСА >20 нг/мл наиболее обоснован комбинированный мультимодальный подход, но с правильной последовательностью: 1. НАЧАТЬ С СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ (3-6 месяцев): Андроген-депривационная терапия (АДТ) При высоком объёме опухоли целесообразно обсудить добавление доцетаксела или новых гормональных препаратов Цель: снижение ПСА <2-4 нг/мл 2. ОЦЕНКА ОТВЕТА: Контроль ПСА каждый месяц Повторная ПСМА-ПЭТ через 3-4 месяца При хорошем ответе (снижение ПСА >90%, уменьшение лимфоузла) - можно рассмотреть операцию 3. ЛОКАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ: Если будет выполняться операция - обязательна расширенная лимфаденэктомия Альтернатива - лучевая терапия на простату и зоны лимфооттока. Почему считаю это целесообразным , потому что: 1. Высокий ПСА - при уровне >20 нг/мл вероятность микрометастазов крайне высока, даже если ПСМА их не визуализирует 2. Поражение лимфоузла это системное заболевание, требующее системного лечения 3. Инвазия в семенные пузырьки - высокий риск положительного хирургического края (до 60%) 4. Международный опыт - исследования показывают преимущество начала с системной терапии при N1 статусе ПРОГНОЗ И СТАТИСТИКА: При только хирургии: 5-летняя выживаемость без прогрессирования 15-20% При только системной терапии: 35-45% При комбинированном подходе: 55-65% РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Не откладывать начало лечения - каждая неделя промедления при таком ПСА критична 2. Мультидисциплинарный консилиум - необходимо совместное решение уролога, онколога и радиотерапевта 3. Второе мнение - рекомендую консультацию в федеральном онкоцентре (НМИЦ онкологии им. Блохина, МНИОИ им. Герцена) 4. Генетическое тестирование - при агрессивном течении важно исключить мутации BRCA1/2 В данной клинической ситуации более обоснована позиция онкологов - начать с системной терапии. Операция может быть рассмотрена вторым этапом при хорошем ответе на лечение. Немедленная операция при таких показателях несёт высокий риск раннего рецидива и может ухудшить общий прогноз. Важно понимать: это не отказ от операции, а правильная последовательность лечения для достижения максимального результата.

Добрый день да операцию делать нужно ! 

Обращайтесь