Эндокринные нарушения после иммунотерапии: влияние на щитовидную железу

Эндокринные нарушения после иммунотерапии, особенно связанные со щитовидной железой, являются одним из частых иммуноопосредованных нежелательных явлений. Это состояние возникает, когда активированная иммунная система, нацеленная на борьбу с опухолью, начинает атаковать здоровые клетки щитовидной железы. Важно понимать, что появление таких реакций часто свидетельствует об эффективности лечения и не является причиной для его отмены. При своевременной диагностике и правильном подходе эти нарушения успешно контролируются, позволяя продолжать противооопухолевую терапию.

Почему иммунотерапия влияет на щитовидную железу

Основной механизм действия современной иммунотерапии, в частности препаратов из группы ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ), заключается в "снятии тормозов" с иммунной системы. Эти препараты блокируют белки, которые мешают Т-лимфоцитам (главным клеткам-защитникам) распознавать и уничтожать раковые клетки. Однако в результате такой активации иммунная система иногда теряет способность отличать "своих" от "чужих" и может атаковать здоровые ткани организма. Щитовидная железа из-за своих особенностей является одной из наиболее частых мишеней для такой аутоиммунной реакции. Этот процесс называется иммуноопосредованным нежелательным явлением (иммуно-опосредованным НЯ) и лежит в основе развития тиреоидита, гипотиреоза или гипертиреоза.

Основные типы нарушений функции щитовидной железы

Воздействие ингибиторов иммунных контрольных точек на щитовидную железу может приводить к различным, иногда сменяющим друг друга, состояниям. Чаще всего они развиваются в первые месяцы после начала лечения, но могут возникнуть и позднее.

• Тиреоидит. Это воспаление ткани щитовидной железы, вызванное иммунной атакой. Часто протекает безболезненно и является первопричиной дальнейших нарушений. На начальном этапе воспаление может привести к разрушению клеток железы и выбросу в кровь накопленных гормонов, вызывая временное состояние гипертиреоза.
• Гипертиреоз (тиреотоксикоз). Состояние, при котором щитовидная железа производит избыточное количество гормонов. При лечении ИКТ эта фаза, как правило, недолгая и связана с деструктивным тиреоидитом. Она проявляется ускорением обмена веществ и может вызывать тревожность, учащенное сердцебиение, потерю веса и потливость.
• Гипотиреоз. Это наиболее частое и стойкое последствие иммунотерапии для щитовидной железы. После фазы воспаления и возможного временного гипертиреоза повреждённая железа теряет способность вырабатывать достаточное количество гормонов. Развивается снижение функции щитовидной железы или гипотиреоз, который характеризуется замедлением метаболизма. Это состояние часто требует заместительной гормональной терапии.

Симптомы, на которые необходимо обратить внимание

Симптомы дисфункции щитовидной железы могут быть неспецифичными и напоминать проявления основного заболевания или побочные эффекты других видов лечения. Поэтому крайне важно сообщать лечащему врачу о любых изменениях в самочувствии. Ниже представлены наиболее характерные признаки, сгруппированные по типу нарушения.

Важно помнить, что самодиагностика недопустима. Только врач на основе анализов может определить причину этих симптомов. Ваша задача — быть внимательным к своему организму и вовремя информировать онколога.

Диагностика и мониторинг: как выявляют проблемы со щитовидной железой

Контроль за функцией щитовидной железы является стандартной процедурой при проведении лечения ингибиторами иммунных контрольных точек. Диагностика проста, доступна и основана на лабораторных анализах крови. Стандартный протокол мониторинга помогает выявить нарушения на ранней стадии, часто ещё до появления выраженных симптомов.

Программа обследования включает:

• Оценка уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Это главный регулятор работы щитовидной железы. Повышение ТТГ указывает на гипотиреоз, а его снижение — на гипертиреоз.
• Оценка уровня свободных тиреоидных гормонов (св. Т4, св. Т3). Эти анализы показывают, сколько активных гормонов циркулирует в крови. Их уровень помогает уточнить степень нарушения функции железы.
• Анализ на антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Повышенный уровень этих антител подтверждает аутоиммунную природу воспаления щитовидной железы.

Мониторинг проводится перед началом иммунотерапии для фиксации исходных показателей, а затем регулярно повторяется в процессе лечения (обычно каждые 4–6 недель) и в течение некоторого времени после его завершения. Такой подход позволяет вовремя заметить отклонения и начать коррекцию.

Принципы лечения эндокринных осложнений

Главная цель лечения — нормализовать уровень гормонов и улучшить самочувствие пациента, не прерывая основную противоопухолевую терапию. Подход к лечению зависит от типа и тяжести дисфункции щитовидной железы.

• При гипертиреозе (тиреотоксикозе). Поскольку эта фаза часто бывает временной, специфическое лечение, подавляющее функцию щитовидной железы, обычно не требуется. Основное внимание уделяется контролю симптомов. Для уменьшения сердцебиения, тревожности и дрожи могут быть назначены препараты из группы бета-блокаторов. Состояние пациента тщательно контролируется.
• При гипотиреозе. Если щитовидная железа не может вырабатывать достаточное количество гормонов, назначается заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина натрия. Это синтетический аналог человеческого гормона тироксина. Доза подбирается индивидуально под контролем анализов крови. Хотя необходимость постоянного приёма препарата может вызывать беспокойство, важно понимать, что это эффективный и безопасный способ поддерживать нормальное самочувствие и качество жизни, позволяющий продолжать лечение рака. В некоторых случаях после завершения иммунотерапии функция железы может частично восстановиться, но чаще всего гипотиреоз носит стойкий характер.

Все решения о назначении или коррекции терапии принимает лечащий врач, часто в сотрудничестве с эндокринологом. Категорически запрещено самостоятельно начинать или отменять приём каких-либо препаратов.

Взаимодействие с лечащим врачом: что и когда сообщать

Ваше активное участие в процессе лечения — ключ к успешному управлению побочными эффектами. Открытый диалог с онкологом и своевременное информирование о любых изменениях в состоянии здоровья имеют решающее значение.

Следует обязательно сообщать врачу, если вы заметили:

• Появление любых новых симптомов из перечисленных выше.
• Ухудшение общего самочувствия, даже если вам кажется, что это не связано с лечением.
• Изменения в весе, которые вы не можете объяснить питанием или физической активностью.
• Новые ощущения в области шеи.
• Любые вопросы или сомнения относительно вашего состояния или назначенных препаратов.

Регулярные обследования и ваше внимательное отношение к себе позволяют сделать лечение иммунотерапевтическими препаратами не только эффективным в борьбе с опухолью, но и максимально безопасным.

Список литературы

1. Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями. Общероссийский союз общественных объединений «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO). — 2023.
2. Haanen J.B.A.G., Carbonnel F., Robert C. и др. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. — 2017. — Vol. 28 (suppl. 4). — P. iv119–iv142.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 432 с.
4. Тюляндин С.А., Носов Д.А. и др. Иммунотерапия в лечении злокачественных опухолей: Практическое руководство. — М.: АБВ-пресс, 2020. — 624 с.
5. Brahmer J.R., Lacchetti C., Schneider B.J. и др. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline // Journal of Clinical Oncology. — 2018. — Vol. 36, No. 17. — P. 1714–1768.