Ингибиторы ароматазы: стандарт лечения рака груди в менопаузе

Ингибиторы ароматазы (ИА) являются ключевым компонентом современной гормональной терапии и стандартом лечения гормон-рецептор-позитивного рака молочной железы у женщин в периоде постменопаузы. Эти препараты целенаправленно воздействуют на механизм производства эстрогенов в организме, лишая опухолевые клетки «топлива», необходимого для их роста и размножения. Понимание принципов их действия, возможных побочных эффектов и способов их коррекции помогает женщинам проходить лечение более осознанно и с меньшим уровнем тревоги, повышая приверженность терапии и ее эффективность.

Что такое ингибиторы ароматазы и как они работают

Ингибиторы ароматазы — это класс лекарственных препаратов, которые блокируют действие фермента под названием ароматаза. Этот фермент играет центральную роль в синтезе женских половых гормонов — эстрогенов — у женщин после наступления менопаузы. Важно понимать, что после прекращения функции яичников основным источником эстрогенов становятся не они, а периферические ткани, такие как жировая ткань, мышцы и надпочечники. Именно в этих тканях ароматаза превращает мужские половые гормоны (андрогены) в эстрогены.

При гормон-рецептор-позитивном раке молочной железы (РМЖ) опухолевые клетки имеют на своей поверхности специальные рецепторы, которые связываются с эстрогенами. Это взаимодействие стимулирует рост и деление раковых клеток. Задача ингибиторов ароматазы — прервать этот процесс. Блокируя фермент ароматазу, эти лекарства значительно снижают уровень эстрогенов в крови, тем самым лишая опухоль стимула к росту. Это принципиальное отличие ИА от другого известного препарата, тамоксифена, который не снижает уровень гормонов, а блокирует сами эстрогеновые рецепторы на клетках опухоли.

Когда назначают ингибиторы ароматазы

Назначение этой группы препаратов имеет четкие показания, основанные на статусе менопаузы и характеристиках опухоли. Ингибиторы ароматазы наиболее эффективны и применяются исключительно у женщин, находящихся в состоянии устойчивой постменопаузы, что подтверждается либо данными анамнеза (отсутствие менструаций более года), либо лабораторными анализами гормонального фона. У женщин в пременопаузе основным источником эстрогенов являются яичники, на которые ИА не действуют, поэтому в таких случаях их применяют только в комбинации с препаратами, подавляющими функцию яичников.

Основные клинические ситуации, в которых применяются ингибиторы ароматазы:

• Адъювантная терапия. Это наиболее частое показание. Препараты назначаются после завершения основного лечения (операции, химиотерапии, лучевой терапии) для снижения риска рецидива (возврата) заболевания. Курс лечения обычно составляет от 5 до 10 лет.
• Неоадъювантная терапия. В некоторых случаях ингибиторы ароматазы могут быть назначены до операции с целью уменьшения размера опухоли. Это позволяет выполнить органосохраняющую операцию или улучшить ее результаты.
• Лечение распространенного или метастатического РМЖ. При прогрессировании заболевания и появлении метастазов ИА используются в качестве первой или последующих линий гормональной терапии для контроля роста опухоли.

Основные препараты из группы ингибиторов ароматазы

В клинической практике используются три основных препарата, относящихся к группе ингибиторов ароматазы. Они делятся на два подтипа: нестероидные, которые обратимо блокируют фермент, и стероидные, которые связываются с ним необратимо. Несмотря на общую эффективность, они могут незначительно отличаться по профилю побочных эффектов.

Ниже представлена таблица с основными представителями класса ингибиторов ароматазы:

Побочные эффекты и как с ними справляться

Терапия ингибиторами ароматазы, несмотря на свою высокую эффективность, связана с рядом побочных эффектов, которые обусловлены резким снижением уровня эстрогенов в организме. Важно понимать, что большинство из них можно и нужно контролировать. Открытый диалог с лечащим врачом о любых изменениях в самочувствии — залог успешного и комфортного лечения.

Наиболее частые побочные эффекты и стратегии их коррекции:

• Боль в суставах и мышцах (артралгия и миалгия). Это одно из самых распространенных явлений. Снижение уровня эстрогенов влияет на состояние суставной жидкости и хрящевой ткани. Для облегчения состояния рекомендуются регулярная умеренная физическая активность (ходьба, плавание, йога), растяжка. При выраженном болевом синдроме врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты.
• Снижение минеральной плотности костей (остеопороз). Эстрогены защищают костную ткань от разрушения. Их дефицит на фоне приема ИА повышает риск остеопороза и переломов. Поэтому перед началом и во время лечения необходимо контролировать состояние костей с помощью денситометрии (ДЭРА). Обязательным является профилактический прием препаратов кальция и витамина D. При значительном снижении плотности костей назначаются специальные препараты для их укрепления (например, бисфосфонаты).
• Приливы жара и ночная потливость. Эти вазомоторные симптомы схожи с проявлениями климакса. Для их уменьшения рекомендуется носить одежду из натуральных тканей, поддерживать прохладную температуру в спальне, избегать провоцирующих факторов (острая пища, алкоголь, горячие напитки).
• Сухость слизистых оболочек влагалища. Дефицит эстрогенов приводит к атрофическим изменениям слизистой, что может вызывать дискомфорт, зуд и боль во время интимной близости. Для решения этой проблемы используются специальные негормональные увлажняющие средства (лубриканты и вагинальные увлажняющие гели).

Продолжительность лечения и контроль во время терапии

Длительность приема ингибиторов ароматазы определяется индивидуально, но стандартный курс адъювантной терапии составляет 5 лет. В некоторых случаях, при высоком риске рецидива, лечение может быть продлено до 7–10 лет. Важнейшим условием эффективности терапии является строгая приверженность лечению — ежедневный прием препарата в одно и то же время без пропусков.

Во время всего курса лечения женщина находится под наблюдением онколога. Регулярный мониторинг необходим для оценки эффективности терапии и своевременного выявления и коррекции побочных эффектов. План наблюдения обычно включает:

• Регулярные осмотры у онколога: обычно каждые 3–6 месяцев в первые годы, затем ежегодно.
• Инструментальные обследования: маммография и УЗИ молочных желез, УЗИ органов малого таза.
• Контроль плотности костной ткани: денситометрия проводится, как правило, один раз в 1–2 года.
• Лабораторные анализы: биохимический анализ крови с оценкой липидного профиля (уровня холестерина), так как ИА могут влиять на него.

Самостоятельное прекращение приема ингибиторов ароматазы недопустимо, так как это может значительно увеличить риск возврата заболевания. При возникновении любых трудностей или нежелательных явлений необходимо немедленно проконсультироваться с лечащим врачом для поиска решения проблемы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии. — М., 2021.
2. Тюляндин С. А., Имянитов Е. Н., Моисеенко В. М. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. — 2022. — Т. 12, № 3s2. — С. 156–193.
3. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Breast Cancer. Version 4.2023. National Comprehensive Cancer Network, 2023.
5. Burstein H. J., Lacchetti C., Anderson H., et al. Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update // J Clin Oncol. 2019 Feb 10;37(5):423-438.