Биопсия сторожевого лимфоузла для оценки распространения рака

Биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ) — это современная и высокоточная диагностическая процедура, которая позволяет определить, начал ли рак распространяться за пределы первичной опухоли по лимфатической системе. Этот метод является ключевым этапом в стадировании многих онкологических заболеваний, в первую очередь рака молочной железы и меланомы. Главное преимущество БСЛУ заключается в том, что она помогает избежать обширного и травматичного удаления всех регионарных лимфоузлов, если в этом нет необходимости, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений.

Что такое сторожевой лимфоузел и почему он так важен

Сторожевой, или сигнальный, лимфатический узел — это первый лимфоузел на пути оттока лимфы от опухоли. Представьте лимфатическую систему как сеть рек, по которым перемещаются клетки иммунной системы, а также, к сожалению, и раковые клетки. Сторожевой узел является первым «фильтром» или «пограничным постом» на этом пути. Если раковые клетки начинают распространяться (метастазировать), они с высокой вероятностью в первую очередь попадут именно в этот узел.

Логика здесь проста и элегантна: если сторожевой узел «чист», то есть не содержит раковых клеток, то и все последующие лимфоузлы в этой цепи, скорее всего, тоже не поражены. Это позволяет хирургам ограничиться удалением только одного или нескольких сигнальных узлов для анализа, вместо того чтобы проводить полную лимфодиссекцию — операцию по удалению всей группы регионарных лимфоузлов. Таким образом, биопсия сигнального лимфатического узла дает критически важную информацию для определения стадии заболевания и планирования дальнейшего лечения с минимальной травмой для пациента.

Показания к проведению биопсии сигнального лимфатического узла

Решение о необходимости проведения БСЛУ принимает лечащий врач-онколог на основании типа, размера, локализации опухоли и других клинических данных. Эта процедура не является универсальной для всех видов рака, но стала «золотым стандартом» для определенных заболеваний. Основные показания к выполнению биопсии сторожевого лимфоузла включают:

• Рак молочной железы. БСЛУ является стандартной процедурой для пациенток с инвазивным раком молочной железы на ранних стадиях, у которых при клиническом осмотре и по данным ультразвукового исследования не выявляется поражение подмышечных лимфоузлов.
• Меланома. Процедура рекомендуется пациентам с меланомой определенной толщины (обычно более 0,8–1 мм) без клинических признаков метастазов в регионарные лимфоузлы.
• Другие виды рака. Биопсия сигнального лимфатического узла также применяется при некоторых других злокачественных новообразованиях, таких как рак вульвы, рак полового члена, некоторые виды рака головы и шеи, рак эндометрия и рак шейки матки. В каждом случае показания определяются индивидуально.

Ключевым условием для проведения БСЛУ является отсутствие клинически определяемых метастазов в регионарных лимфоузлах, то есть они не должны быть увеличены или изменены при пальпации и визуализирующих исследованиях (УЗИ, КТ).

Как проходит процедура биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ): пошаговое описание

Процедура биопсии сигнального лимфатического узла — это комплексный процесс, который требует слаженной работы радиологов, хирургов и патоморфологов. Он состоит из нескольких ключевых этапов, каждый из которых важен для получения точного результата.

Вот как обычно проходит этот процесс:

1. Этап 1: Маркировка сторожевого узла. За несколько часов до операции или накануне в область вокруг опухоли вводится специальный препарат-индикатор. Существует два основных метода маркировки, которые часто используют в комбинации для повышения точности:
   • Радиоизотопный метод: вводится небольшая доза безопасного радиофармпрепарата. Он с током лимфы накапливается в сторожевом лимфоузле. Важно понимать, что доза облучения при этом минимальна и не представляет опасности для пациента и окружающих.
   • Метод с использованием красителя: вводится специальный синий или зеленый краситель, который также мигрирует по лимфатическим сосудам и окрашивает сигнальный узел.
2. Этап 2: Поиск и удаление узла. Операция может проводиться как под местной, так и под общей анестезией, часто одновременно с удалением первичной опухоли. Хирург делает небольшой разрез в области регионарных лимфоузлов (например, в подмышечной впадине при раке молочной железы). Для поиска узла, накопившего радиоизотоп, используется специальный портативный прибор — гамма-датчик, который издает звуковой сигнал при приближении к источнику излучения. Если использовался краситель, хирург также визуально находит окрашенный в синий или зеленый цвет лимфоузел. Обнаруженные сторожевые узлы (обычно от одного до трех) аккуратно удаляются.
3. Этап 3: Гистологическое исследование. Удаленный материал немедленно отправляется в лабораторию на гистологическое исследование. Патоморфолог изучает ткань узла под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Часто проводится срочное интраоперационное исследование, которое позволяет получить предварительный результат уже через 20–30 минут, пока пациент еще находится под наркозом. Это дает возможность хирургу при необходимости сразу расширить объем операции и выполнить полную лимфодиссекцию. Окончательный, более детальный результат готовится в течение нескольких дней.

Важный момент, о котором нужно знать: после введения синего красителя кожа в месте инъекции может временно окраситься, а моча и другие биологические жидкости приобрести сине-зеленый оттенок. Это нормальное и абсолютно безвредное явление, которое проходит самостоятельно в течение одного-двух дней.

Что означают результаты БСЛУ и как они влияют на лечение

Результаты биопсии сторожевого лимфоузла являются определяющим фактором для выбора дальнейшей тактики лечения. Они дают ответ на главный вопрос: успел ли рак распространиться в лимфатическую систему. Вариантов ответа всего два, и каждый из них имеет свои последствия.

Ниже представлена таблица, которая поможет понять значение результатов БСЛУ.

Подготовка к процедуре и период восстановления

Правильная подготовка и соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде важны для успешного исхода биопсии сторожевого лимфоузла и минимизации рисков.

Подготовка к БСЛУ

Подготовка обычно не требует сложных мер и включает стандартные предоперационные шаги:

• Консультация с врачом. Необходимо обсудить все детали предстоящей процедуры, сообщить о принимаемых лекарствах (особенно о препаратах, влияющих на свертываемость крови), наличии аллергий и хронических заболеваний.
• Обследование. Перед операцией назначается стандартный набор анализов крови, мочи, ЭКГ и другие исследования по показаниям.
• Прекращение приема пищи и воды. Если операция будет проходить под общим наркозом, необходимо воздерживаться от еды и питья за 8–12 часов до процедуры.

Период восстановления

Поскольку биопсия сигнального лимфатического узла — малотравматичная операция, восстановление обычно проходит быстро. Большинство пациентов могут вернуться домой в тот же день или на следующий. В области разреза могут наблюдаться умеренная боль, онемение или синяк, которые проходят в течение нескольких дней. Важно следовать рекомендациям врача, которые могут включать:

• Уход за раной. Поддержание чистоты и сухости шва, регулярная смена повязок.
• Ограничение физической активности. В течение 1–2 недель следует избегать поднятия тяжестей и интенсивных нагрузок на руку или ногу со стороны операции.
• Прием обезболивающих. При необходимости можно принимать анальгетики, рекомендованные врачом.

Возможные риски и осложнения биопсии сторожевого лимфоузла

Биопсия сторожевого лимфоузла является безопасной процедурой, однако, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно отметить, что частота осложнений при БСЛУ значительно ниже, чем при полной лимфодиссекции.

К возможным осложнениям относятся:

• Серома. Скопление лимфатической жидкости в области удаленного узла. Обычно проходит самостоятельно или требует простой пункции для удаления жидкости.
• Инфекция. Риск инфицирования раны, который минимизируется соблюдением правил асептики и антисептики.
• Боль и онемение. Временные неприятные ощущения в области разреза из-за повреждения мелких нервных окончаний.
• Аллергическая реакция. В редких случаях возможна аллергия на синий краситель. Медицинский персонал готов к таким ситуациям и знает, как с ними справляться.
• Лимфедема. Хронический отек конечности. Риск развития лимфедемы после БСЛУ составляет менее 5–7%, в то время как после полного удаления подмышечных лимфоузлов он может достигать 20–30% и более.

Несмотря на эти риски, диагностическая ценность биопсии сторожевого лимфоузла и возможность избежать ненужной большой операции делают эту процедуру одним из самых значимых достижений в современной онкохирургии.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
2. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). (Утверждены Минздравом РФ).
3. Клинические рекомендации «Меланома кожи». Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). (Утверждены Минздравом РФ).
4. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017.
5. Townsend C.M. Jr., Beauchamp R.D., Evers B.M., Mattox K.L. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th ed. Elsevier; 2016.
6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer.
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma: Cutaneous.