Канцероматоз брюшины: современные методы лечения для улучшения прогноза

Канцероматоз брюшины, также известный как перитонеальный карциноматоз, — это распространение злокачественных клеток по брюшине, тонкой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающей большинство органов брюшной полости. Долгое время это состояние считалось терминальной стадией рака с неблагоприятным прогнозом. Однако развитие онкохирургии и химиотерапии изменило подходы к лечению, и сегодня для многих пациентов существуют эффективные методы, способные значительно продлить жизнь и улучшить ее качество. Комплексная терапия, сочетающая циторедуктивную хирургию и внутрибрюшную химиотерапию, является золотым стандартом, дающим надежду там, где раньше ее не было.

Что такое перитонеальный карциноматоз и почему он возникает

Перитонеальный карциноматоз — это не самостоятельное заболевание, а вторичное проявление, то есть осложнение уже существующего рака другого органа. Брюшина имеет большую площадь и богатое кровоснабжение, что создает условия для «оседания» и роста раковых клеток, попавших в брюшную полость. Понимание механизма развития канцероматоза брюшины помогает правильно выстроить тактику лечения, направленную не только на борьбу с метастазами на брюшине, но и на контроль первичной опухоли.

Клетки могут распространяться несколькими путями:

• Прямое прорастание: опухоль из соседнего органа (например, желудка или толстой кишки) прорастает сквозь все его слои и выходит на поверхность брюшины.
• Свободное распространение: раковые клетки отрываются от основной опухоли и с током перитонеальной жидкости (естественной смазки в брюшной полости) разносятся по всей ее поверхности, образуя множество новых очагов.
• Лимфогенный путь: клетки могут попадать в лимфатические сосуды брюшины и распространяться по ним.

Чаще всего канцероматоз брюшины развивается на фоне следующих онкологических заболеваний:

• Рак яичников
• Рак желудка
• Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки)
• Рак аппендикса (особенно псевдомиксома брюшины)
• Рак поджелудочной железы
• Первичная перитонеальная мезотелиома (редкий случай, когда опухоль изначально возникает из клеток самой брюшины)

Ключевые симптомы и методы диагностики канцероматоза брюшины

Проявления перитонеального карциноматоза часто неспецифичны и могут маскироваться под симптомы основного заболевания или другие патологии желудочно-кишечного тракта. Это затрудняет раннюю диагностику. По мере прогрессирования процесса симптомы становятся более выраженными и могут значительно снижать качество жизни пациента.

Вот на что следует обратить внимание:

• Асцит: скопление жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению живота в объеме, ощущению распирания и тяжести. Это один из самых частых и характерных признаков канцероматоза брюшины.
• Боли в животе: могут быть ноющими, постоянными или схваткообразными.
• Нарушения пищеварения: тошнота, рвота, потеря аппетита, быстрое насыщение даже после небольшого количества еды.
• Изменения в работе кишечника: запоры или диарея, признаки частичной или полной кишечной непроходимости.
• Общая слабость и утомляемость: необъяснимая усталость, потеря веса (кахексия).

Для подтверждения диагноза и оценки степени распространенности канцероматоза брюшины используется комплексное обследование. Оно необходимо для определения тактики лечения и ответа на главный вопрос: подходит ли пациент для радикальной операции. Диагностика включает:

• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием. Эти методы позволяют визуализировать опухолевые узлы на брюшине и оценить состояние внутренних органов.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). Помогает выявить даже мелкие метастатические очаги и оценить их метаболическую активность.
• Диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная операция, при которой через небольшие проколы в брюшную полость вводится камера. Врач может осмотреть брюшину, взять образцы тканей (биопсию) для гистологического исследования и точно оценить распространенность процесса. Во время лапароскопии рассчитывается индекс перитонеального карциноматоза (PCI) — ключевой показатель, который помогает спрогнозировать успех операции. Он оценивает размер и локализацию опухолевых узлов во всех 13 областях брюшной полости.

Циторедуктивная хирургия (CRS): основа комплексного подхода

Циторедуктивная хирургия — это сложная и длительная операция, цель которой — полное удаление всех видимых опухолевых очагов с поверхности брюшины и пораженных органов. Успех всего дальнейшего лечения напрямую зависит от полноты циторедукции. Если хирургам удается удалить все видимые проявления болезни (достичь так называемой полной циторедукции, CC-0), прогноз для пациента значительно улучшается. Почему это так важно? Потому что последующая химиотерапия наиболее эффективна против микроскопических остаточных опухолей, которые невозможно увидеть глазом.

Объем CRS может быть очень большим и включать:

• Перитонэктомию: удаление пораженных участков самой брюшины.
• Резекцию органов: удаление части или всего органа, вовлеченного в опухолевый процесс (например, части кишечника, желудка, селезенки, желчного пузыря, у женщин — матки с придатками).

Это агрессивное вмешательство, которое требует от хирурга высочайшей квалификации и опыта, а от пациента — достаточного запаса прочности организма. Поэтому перед операцией проводится тщательная оценка общего состояния здоровья.

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC)

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия — это метод лечения, который проводится сразу после завершения циторедуктивной хирургии, пока пациент еще находится на операционном столе. В брюшную полость на 60–90 минут вводится подогретый до 41–42 °C раствор химиопрепарата. Этот подход имеет два ключевых преимущества перед стандартной системной химиотерапией.

Для лучшего понимания разницы между подходами рассмотрим их в таблице.

Комбинация CRS и HIPEC позволяет достичь максимального эффекта: хирургия убирает массу опухоли, а локальная химиотерапия уничтожает невидимые остаточные клетки, предотвращая рецидив. Процедура проводится однократно, пока пациент находится под наркозом, что исключает болевые ощущения во время самой перфузии.

Кому подходит комбинированное лечение: CRS и HIPEC

Несмотря на высокую эффективность, агрессивное лечение в виде циторедуктивной хирургии и HIPEC подходит не всем пациентам с канцероматозом брюшины. Решение о возможности проведения такой терапии принимает мультидисциплинарная команда врачей на основе строгих критериев отбора. Это необходимо, чтобы максимизировать пользу и минимизировать риски для пациента.

Основные факторы, влияющие на решение:

• Тип и происхождение первичной опухоли. Наилучшие результаты метод показывает при псевдомиксоме, раке аппендикса, мезотелиоме брюшины, раке яичников и колоректальном раке.
• Индекс перитонеального карциноматоза (PCI). Как правило, чем ниже PCI (т. е. чем меньше распространена опухоль по брюшине), тем лучше прогноз. При очень высоком значении индекса полная циторедукция может быть технически невозможна.
• Общее состояние пациента. Пациент должен быть достаточно крепким, чтобы перенести длительную и травматичную операцию. Оценивается функция сердца, легких, почек и других жизненно важных органов.
• Отсутствие отдаленных метастазов. Наличие метастазов за пределами брюшной полости (например, в легких или печени) обычно является противопоказанием к проведению CRS и HIPEC, так как в этом случае болезнь уже является системной.

Альтернативные и поддерживающие методы: PIPAC и системная терапия

Для пациентов, которым не может быть выполнена CRS и HIPEC, существуют другие варианты лечения. Их цель — контроль над симптомами, замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни.

PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) — это малоинвазивная лапароскопическая процедура, при которой химиопрепарат вводится в брюшную полость под давлением в виде аэрозоля. Это позволяет препарату равномерно распределиться и глубже проникнуть в опухолевые узлы. PIPAC может использоваться для уменьшения асцита и контроля роста опухоли у пациентов, не являющихся кандидатами на большую операцию. Иногда эту процедуру применяют как мост к CRS и HIPEC, чтобы уменьшить опухолевую массу и сделать пациента операбельным.

Системная химиотерапия по-прежнему играет важную роль в лечении канцероматоза брюшины, особенно при раке желудка или поджелудочной железы. Ее назначают до или после операции, а также как основной метод лечения, если радикальное вмешательство невозможно. В некоторых случаях применяются таргетная терапия и иммунотерапия, направленные на специфические молекулярные мишени в опухолевых клетках.

Прогноз и качество жизни после лечения канцероматоза брюшины

Прогноз при канцероматозе брюшины значительно улучшился с внедрением современных комбинированных подходов. Если раньше выживаемость измерялась месяцами, то сегодня многие пациенты после успешного лечения живут годы, а некоторые достигают полного излечения. Прогноз напрямую зависит от типа первичной опухоли, степени распространения процесса (PCI), полноты циторедукции и общего состояния здоровья.

Восстановление после CRS и HIPEC — это длительный и сложный процесс, требующий терпения и усилий как от пациента, так и от медицинской команды. Послеоперационный период может сопровождаться осложнениями, и полное возвращение к привычной жизни занимает от нескольких месяцев до года. Однако для многих пациентов возможность избавиться от тяжелых симптомов болезни и получить шанс на долгую жизнь является главной мотивацией. Современная онкология предлагает комплексные программы реабилитации, включая нутритивную поддержку, лечебную физкультуру и психологическую помощь, чтобы сделать этот путь максимально комфортным и эффективным.

Список литературы

1. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 920 с.
2. Клинические рекомендации. Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. — М., 2021.
3. Sugarbaker P. H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Springer, 2011. — 491 p.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Colon Cancer. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network.
5. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease // Annals of Oncology. — 2019. — Vol. 30, Issue 5. — P. 672–705.