Понимание причин канцероматоза брюшины для оценки индивидуальных рисков

Канцероматоз брюшины (КБ) — это серьезное онкологическое состояние, при котором злокачественные клетки распространяются по брюшине, тонкой пленке, выстилающей внутреннюю стенку живота и покрывающей большинство его органов. Важно понимать, что в подавляющем большинстве случаев перитонеальный карциноматоз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой вторичный процесс — результат распространения рака из другого органа. Понимание источников и механизмов этого распространения является первым и ключевым шагом для оценки персональных рисков и выбора правильной стратегии наблюдения и лечения.

Что такое канцероматоз брюшины и почему он возникает

Чтобы понять суть канцероматоза брюшины, представьте брюшную полость как замкнутое пространство, выстланное гладкой и влажной оболочкой — брюшиной. Она обеспечивает свободное скольжение органов друг относительно друга. Когда первичная опухоль, расположенная в одном из органов брюшной полости или малого таза, прорастает его стенки, раковые клетки могут «отрываться» от ее поверхности и попадать в свободное пространство. С током перитонеальной жидкости эти клетки, подобно семенам, разносятся по всей брюшной полости, оседают на поверхности брюшины и начинают расти, образуя множество новых опухолевых узелков. Этот процесс и называется перитонеальным карциноматозом. По сути, это форма метастазирования, ограниченная пределами брюшной полости.

Ключевая причина возникновения КБ — это прогрессирование первичного злокачественного новообразования до такой стадии, когда оно нарушает целостность органа, в котором зародилось. Опухолевые клетки приобретают способность выживать вне основной опухоли и прикрепляться к новым поверхностям, формируя вторичные очаги.

Основные источники первичных опухолей при перитонеальном карциноматозе

Разные виды рака имеют разную склонность к распространению по брюшине. Это связано с анатомической близостью органа к брюшной полости и биологическими особенностями самих опухолевых клеток. Знание наиболее частых источников помогает врачам быть настороженными и проводить целенаправленную диагностику у пациентов из групп риска.

Для наглядности основные источники канцероматоза брюшины можно представить в виде таблицы.

Механизмы распространения раковых клеток по брюшине

Существует несколько путей, по которым злокачественные клетки могут попасть на брюшину и вызвать ее поражение. Понимание этих механизмов важно для планирования хирургического лечения первичной опухоли и минимизации рисков.

• Прямое прорастание. Опухоль растет и буквально прорастает сквозь все слои стенки органа, выходя на его наружную поверхность, покрытую брюшиной. Это самый частый механизм при раке желудка и толстой кишки.
• Свободное слущивание клеток (эксфолиация). Злокачественные клетки отслаиваются с поверхности первичной опухоли (например, рака яичников) и свободно циркулируют в перитонеальной жидкости, оседая в разных отделах брюшной полости.
• Лимфогенный путь. Клетки могут проникать в лимфатические сосуды, которые дренируют брюшину, и распространяться по ним.
• Гематогенный путь. Реже клетки попадают в кровеносные сосуды и с током крови заносятся в капилляры брюшины, где и начинают расти.
• Ятрогенное распространение. Это специфический механизм, связанный с медицинскими вмешательствами. Во время операции по удалению первичной опухоли или при проведении биопсии есть риск случайного «рассеивания» жизнеспособных раковых клеток по брюшной полости. Современные хирургические техники направлены на минимизацию этого риска.

Ключевые факторы, повышающие индивидуальный риск развития КБ

Не у каждого пациента с раком желудка или яичников разовьется канцероматоз брюшины. Существует ряд факторов, которые значительно повышают эту вероятность. Их оценка помогает сформировать группу высокого риска, которой требуется более пристальное наблюдение.

Вот основные из этих факторов:

• Стадия первичной опухоли. Наибольший риск связан со стадией T4, когда опухоль прорастает серозную оболочку органа или врастает в соседние структуры.
• Гистологический тип опухоли. Некоторые типы клеток более агрессивны. Например, низкодифференцированные или перстневидноклеточные аденокарциномы желудка имеют высокую склонность к диссеминации по брюшине.
• Поражение лимфатических узлов. Обширное метастатическое поражение регионарных лимфоузлов говорит о высокой агрессивности опухоли и повышенном риске дальнейшего распространения, в том числе по брюшине.
• Наличие асцита. Скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит) до начала лечения часто свидетельствует о том, что опухолевые клетки уже есть на брюшине. Кроме того, сама жидкость служит идеальной средой для их перемещения.
• Перфорация опухоли. Если происходит разрыв стенки органа в месте расположения опухоли (спонтанный или во время операции), это приводит к массивному попаданию раковых клеток в брюшную полость.
• Положительные смывы с брюшины. Во время диагностической лапароскопии или операции врач может взять смывы (промыть брюшную полость стерильным раствором и отправить эту жидкость на анализ). Обнаружение в них раковых клеток — прямое доказательство начавшегося перитонеального карциноматоза, даже если видимых узелков еще нет.

Первичный перитонеальный карциноматоз: когда брюшина сама является источником

В очень редких случаях злокачественная опухоль может развиться непосредственно из клеток самой брюшины, без наличия первичного очага в другом органе. Такое состояние называется первичным перитонеальным карциноматозом. По своим клиническим и морфологическим характеристикам он очень похож на распространенный рак яичников, особенно у женщин. Другой редкий вариант — перитонеальная мезотелиома, опухоль, связанная с контактом с асбестом. Диагностика этих состояний сложна и требует исключения всех других возможных источников первичной опухоли.

Как знание причин и рисков влияет на тактику ведения пациента

Понимание причин канцероматоза брюшины и факторов риска — это не просто академический интерес, а важнейший практический инструмент в руках онколога. Эта информация напрямую влияет на принимаемые решения. Например, если у пациента с раком желудка высокого риска (стадия T4, перстневидноклеточный рак) во время операции не обнаруживают видимых метастазов по брюшине, врач все равно понимает, что риск их появления в будущем очень высок. Это может стать основанием для рассмотрения профилактических мер, таких как интраоперационная химиотерапия. Оценка рисков определяет частоту и методы послеоперационного наблюдения, позволяя раньше выявить возможное прогрессирование и своевременно начать лечение.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. — 226 с.
2. Клинические рекомендации «Рак желудка». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии и химиотерапевтов. — 2020.
3. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования яичников / маточной трубы / первичный рак брюшины». Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии и химиотерапевтов, Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. — 2021.
4. Glehen O., Gilly F.N., Boutitie F. и др. Toward curative treatment of peritoneal carcinomatosis from nonovarian origin by cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: a multi-institutional study of 1,290 patients. Cancer. 2010;116(24):5608—5618.
5. Sugarbaker P.H. Peritoneal Carcinomatosis: Principles of Management. — Springer, 1996. — 416 p.
6. DeVita, V. T., Hellman, S., & Rosenberg, S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. — Wolters Kluwer, 2019.