Лечение канцероматоза брюшины при раке яичников для достижения ремиссии

Лечение канцероматоза брюшины при раке яичников представляет собой одну из самых сложных задач в онкогинекологии, однако современные подходы позволяют значительно улучшить прогноз и добиться длительной ремиссии. Канцероматоз брюшины (КБ) — это распространение злокачественных клеток по брюшине, тонкой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающей внутренние органы. При раке яичников такой процесс является частым вариантом метастазирования. Ключ к успеху заключается в применении комплексной, тщательно спланированной стратегии, сочетающей агрессивную хирургию с интенсивной химиотерапией.

Что такое канцероматоз брюшины и почему он возникает при раке яичников

Чтобы понять принципы лечения, важно разобраться в сути самого процесса. Брюшина представляет собой обширную поверхность, омываемую перитонеальной жидкостью. Когда опухоль яичника растет, ее клетки могут отрываться и с током этой жидкости распространяться по всей брюшной полости, оседая на поверхности брюшины и формируя множество новых опухолевых узелков. Это состояние и называется канцероматозом брюшины. В отличие от метастазов, которые попадают в другие органы через кровь или лимфу, КБ является формой местного, но обширного распространения опухоли. Именно эта особенность делает возможным применение локальных методов лечения, направленных непосредственно на брюшную полость.

Основная сложность заключается в том, что стандартная системная химиотерапия, вводимая внутривенно, не всегда может создать достаточную концентрацию препарата в брюшной полости для уничтожения всех опухолевых очагов. Поэтому был разработан комбинированный подход, который считается золотым стандартом в лечении этого состояния.

Основа современного лечения: комбинированный подход

Успешное лечение канцероматоза брюшины невозможно без сочетания двух основных методов: циторедуктивной хирургии и химиотерапии. Эти компоненты не заменяют, а дополняют друг друга, работая на разных уровнях. Хирургия убирает видимые опухолевые массы, а химиотерапия уничтожает микроскопические опухолевые клетки, которые невозможно увидеть и удалить во время операции.

Можно выделить три ключевых этапа, которые могут применяться в разных комбинациях в зависимости от конкретной клинической ситуации:

• Циторедуктивная хирургия (CRS) — максимально полное удаление всех видимых опухолевых очагов.
• Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (HIPEC) — «промывание» брюшной полости подогретым химиопрепаратом сразу после хирургического этапа.
• Системная химиотерапия — введение препаратов внутривенно до или после операции.

Выбор тактики и последовательности этих этапов зависит от множества факторов, включая общее состояние пациентки, объем поражения и гистологический тип опухоли. Цель всегда одна — достижение полной или оптимальной циторедукции и элиминация всех раковых клеток.

Циторедуктивная хирургия (CRS): цель — полное удаление видимых опухолей

Циторедуктивная хирургия — это краеугольный камень всего лечебного процесса. Термин «циторедукция» дословно означает «уменьшение количества клеток». Это сложное и длительное хирургическое вмешательство, цель которого — удалить все видимые проявления опухоли в брюшной полости. Успех операции оценивается по так называемому индексу полноты циторедукции (CC-score).

Самым благоприятным исходом является полная циторедукция (CC-0), когда после операции хирург не видит ни одного оставшегося опухолевого узелка. Если остаются очаги размером до 2,5 мм, говорят об оптимальной циторедукции (CC-1). Именно достижение статуса CC-0 или CC-1 является главным фактором, влияющим на долгосрочный прогноз. Если в брюшной полости остаются более крупные опухолевые массы, эффективность последующей химиотерапии значительно снижается.

Во время циторедуктивной хирургии может потребоваться удаление не только пораженной брюшины (перитонэктомия), но и частей или целых органов, вовлеченных в процесс, например, части кишечника, селезенки, желчного пузыря. Это требует от хирургической бригады высочайшей квалификации и опыта работы в специализированном онкологическом центре.

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (HIPEC): что это и почему она эффективна

Процедура HIPEC (гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия) проводится непосредственно после завершения циторедуктивной хирургии, пока пациентка еще находится под наркозом. В брюшную полость устанавливаются специальные дренажи, через которые в течение 60–90 минут циркулирует подогретый до 41–42 °C раствор химиотерапевтического препарата. Эта методика имеет несколько ключевых преимуществ.

• Прямое воздействие. Препарат доставляется непосредственно к оставшимся микроскопическим опухолевым клеткам, создавая в брюшной полости концентрацию в десятки раз выше, чем при внутривенном введении. При этом в общий кровоток попадает минимальное количество лекарства, что снижает системные побочные эффекты.
• Эффект гипертермии. Подогрев раствора сам по себе губителен для раковых клеток, которые более чувствительны к высоким температурам, чем здоровые ткани. Кроме того, тепло усиливает проникающую способность и цитотоксический (повреждающий клетки) эффект химиопрепарата.

Комбинация CRS и HIPEC позволяет нанести двойной удар по опухоли: хирургия убирает макроочаги, а внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия уничтожает микрометастазы. Этот подход доказал свою эффективность в увеличении продолжительности жизни и времени до рецидива у правильно отобранных пациенток.

Роль системной химиотерапии в лечении канцероматоза брюшины

Системная химиотерапия, то есть внутривенное введение препаратов, остается неотъемлемой частью лечения КБ. Она может применяться на разных этапах, и в зависимости от этого называется неоадъювантной или адъювантной.

Для лучшего понимания различий и целей каждого вида терапии можно обратиться к следующей таблице.

Решение о том, с чего начать лечение — с операции или с неоадъювантной химиотерапии — принимается на онкологическом консилиуме индивидуально для каждой пациентки. Основным критерием является потенциальная возможность выполнить полную циторедукцию. Если на начальном этапе объем поражения слишком велик, предпочтение отдается нескольким курсам предоперационной химиотерапии.

Кто является кандидатом на лечение по методу CRS + HIPEC

Комбинированное лечение с применением циторедуктивной хирургии и HIPEC является интенсивным и подходит не всем пациенткам. Существует ряд критериев, по которым врачи оценивают, принесет ли данный метод больше пользы, чем вреда. Тщательный отбор — залог успеха.

Вот основные факторы, которые учитываются при принятии решения:

• Общее состояние здоровья. Пациентка должна быть в достаточно хорошей физической форме, чтобы перенести длительную и сложную операцию. Оценивается функция сердца, легких, почек.
• Объем распространения опухоли. Существует специальный перитонеальный индекс рака (PCI), который позволяет количественно оценить степень поражения брюшины. При слишком высоких значениях индекса PCI выполнение полной циторедукции маловероятно.
• Отсутствие отдаленных метастазов. Наличие метастазов за пределами брюшной полости (например, в легких, печени, головном мозге) делает процедуру CRS + HIPEC нецелесообразной, так как она решает только локальную проблему.
• Гистологический тип опухоли. Наилучшие результаты метод показывает при определенных типах рака яичников, чувствительных к химиотерапии.
• Ответ на предшествующую химиотерапию. Если проводилась неоадъювантная терапия, хороший ответ на нее является благоприятным прогностическим фактором.

Что такое ремиссия и как оценивают эффективность лечения

Главная цель всего описанного лечения — достижение ремиссии. Важно правильно понимать этот термин. Ремиссия — это период, в течение которого признаки и симптомы заболевания не определяются. Полная ремиссия означает, что с помощью доступных методов диагностики (таких как компьютерная томография, МРТ, анализ крови на онкомаркеры) опухоль не обнаруживается.

Ремиссия не всегда означает полное излечение. К сожалению, рак яичников склонен к рецидивам, поэтому после завершения основного курса лечения все пациентки находятся под активным наблюдением. Оно включает регулярные осмотры у онкогинеколога, сдачу анализа на онкомаркер CA-125 и периодическое выполнение визуализирующих исследований (КТ или МРТ). Такой мониторинг позволяет вовремя выявить возможный возврат болезни и своевременно начать лечение.

Достижение длительной и стойкой ремиссии при канцероматозе брюшины — это реальная цель, которая становится все более достижимой благодаря современным комбинированным подходам и работе мультидисциплинарной команды специалистов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины». Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы». — 2022.
2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. — М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.
3. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб. Общество онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO). — 2023.
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Ovarian Cancer, Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2024.
5. Colombo N., Sessa C., du Bois A., et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, front-line treatment, recurrent disease, and registration of new drugs. Ann Oncol. 2019;30(5):672–705.