Укрепление костной ткани при метастазах: бисфосфонаты и деносумаб

Укрепление костной ткани при метастазах с помощью таких препаратов, как бисфосфонаты и деносумаб, является ключевым элементом поддерживающей терапии в онкологии. Когда опухолевые клетки проникают в кости, они нарушают естественный баланс между разрушением и восстановлением костной ткани, что приводит к ее ослаблению. Это состояние чревато серьезными осложнениями: патологическими переломами, сильной болью, сдавлением спинного мозга и опасным для жизни повышением уровня кальция в крови. Современные остеомодифицирующие агенты (ОМА) направлены на то, чтобы замедлить или остановить этот разрушительный процесс, сохранить прочность скелета, улучшить качество жизни и снизить риск тяжелых последствий.

Почему метастазы в кости разрушают скелет

Чтобы понять, как работают препараты для укрепления костей, важно разобраться в самом механизме их повреждения. В норме в костной ткани постоянно происходят два взаимосвязанных процесса: резорбция (разрушение старых участков) и остеогенез (создание новой ткани). За это отвечают два типа клеток: остеокласты, которые растворяют кость, и остеобласты, которые ее строят. Этот баланс обеспечивает постоянное обновление и прочность скелета.

Когда раковые клетки попадают в костную ткань, они выделяют особые вещества, которые агрессивно стимулируют остеокласты. В результате клетки-разрушители становятся гиперактивными, и процесс резорбции начинает преобладать над процессом восстановления. Кость теряет свою плотность и минеральный состав, становится хрупкой и уязвимой, как здание, из фундамента которого постоянно вынимают кирпичи. Именно на прерывание этого порочного круга и направлено действие остеомодифицирующих агентов.

Остеомодифицирующие агенты: главные защитники костей

Остеомодифицирующие агенты (ОМА) — это группа лекарственных средств, основная задача которых — замедлить разрушение костной ткани, вызванное метастазами. Важно понимать: эти препараты не являются химиотерапией и не воздействуют напрямую на раковые клетки. Их цель — защита скелета от так называемых скелетно-связанных событий (ССС). К ним относятся патологические переломы, необходимость в лучевой терапии или хирургическом вмешательстве на костях, сдавление спинного мозга и гиперкальциемия (критическое повышение уровня кальция в крови). Существуют две основные группы ОМА: бисфосфонаты и деносумаб.

Бисфосфонаты: механизм действия и применение

Бисфосфонаты — это класс препаратов, которые уже много лет успешно применяются для защиты костной ткани. Их химическая структура схожа с естественными компонентами костного матрикса, благодаря чему они встраиваются в костную ткань, особенно в местах ее активного разрушения.

Механизм их действия можно описать так: когда остеокласт начинает разрушать участок кости, он поглощает и сам бисфосфонат. Внутри клетки препарат нарушает ее жизнедеятельность, что приводит к снижению ее активности и, в конечном итоге, к ее гибели (апоптозу). Таким образом, армия клеток-разрушителей сокращается, и процесс костной резорбции замедляется. Наиболее часто в онкологической практике применяются препараты на основе золедроновой и памидроновой кислот. Вводятся они, как правило, внутривенно, с периодичностью раз в 3–4 недели или реже, в зависимости от клинической ситуации.

Деносумаб: современный подход к защите костной ткани

Деносумаб представляет собой более современный и таргетный (целенаправленный) подход. Это человеческое моноклональное антитело, которое действует не на сами остеокласты, а на ключевой сигнальный путь, который их активирует. Препарат блокирует белок под названием RANKL (лиганд рецептора-активатора ядерного фактора каппа-В). Этот белок является главным «командиром», отдающим приказ остеокластам начинать разрушение кости.

Блокируя RANKL, деносумаб не позволяет ему связаться со своими рецепторами на поверхности остеокластов. В результате клетки-разрушители не получают сигнал к действию, их формирование и активность подавляются. Этот механизм позволяет очень быстро и эффективно снизить уровень костной резорбции. Деносумаб вводится в виде подкожной инъекции, обычно один раз в 4 недели. Его преимуществом является удобство введения и возможность применения у пациентов с нарушенной функцией почек, при которой использование бисфосфонатов может быть ограничено.

Сравнение бисфосфонатов и деносумаба: что нужно знать

Выбор между бисфосфонатами и деносумабом — это решение, которое принимает лечащий врач на основе множества факторов: типа опухоли, состояния функции почек, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента. Оба класса препаратов доказали свою высокую эффективность в предотвращении скелетных осложнений.

Для наглядности основные различия между этими группами препаратов представлены в таблице.

Побочные эффекты и как с ними справляться

Несмотря на высокую пользу, остеомодифицирующие агенты, как и любые лекарства, имеют побочные эффекты. Один из самых серьезных, хотя и редких, — остеонекроз челюсти (ОНЧ). Это состояние, при котором происходит омертвение участка костной ткани челюсти. Риск его развития повышается при инвазивных стоматологических процедурах (например, удалении зуба) на фоне терапии.

Ключевую роль в профилактике ОНЧ играет подготовка. Перед началом лечения ОМА абсолютно всем пациентам рекомендуется пройти полный осмотр у стоматолога, вылечить кариес, заболевания десен и, при необходимости, провести удаление нежизнеспособных зубов. Во время терапии крайне важна тщательная гигиена полости рта и регулярные осмотры у стоматолога. О любых предстоящих стоматологических вмешательствах необходимо заранее информировать и онколога, и стоматолога.

Другой важный аспект — контроль уровня кальция в крови. Деносумаб может вызывать его значительное снижение (гипокальциемию), особенно в первые недели после инъекции. Бисфосфонаты также могут влиять на уровень кальция. Именно поэтому прием препаратов кальция и витамина D является обязательным условием терапии ОМА.

Важность приема кальция и витамина D

Назначение остеомодифицирующих агентов всегда сопровождается рекомендацией дополнительного приема препаратов кальция и витамина D. Это не просто формальность, а жизненно важная мера безопасности и эффективности лечения. ОМА блокируют выход кальция из костей, что само по себе может привести к снижению его уровня в крови. Дефицит кальция опасен, он может проявляться мышечными спазмами, судорогами, нарушениями сердечного ритма.

Витамин D необходим для того, чтобы кальций, поступающий с пищей или добавками, эффективно всасывался в кишечнике. Без достаточного уровня витамина D даже большие дозы кальция не смогут усвоиться организмом. Таким образом, совместный прием этих двух компонентов обеспечивает стабильный уровень кальция в крови, предотвращает гипокальциемию и создает «строительный материал» для поддержания здоровья костей. Дозировку и режим приема определяет лечащий врач.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования с метастазами в кости». Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». — 2021.
2. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 920 с.
3. Coleman R, Hadji P, Body JJ, et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020 Oct;31(12):1650–1663.
4. Van Poznak C, Somerfield MR, Barlow WE, et al. Role of Bone-Modifying Agents in Metastatic Breast Cancer: An American Society of Clinical Oncology–Cancer Care Ontario Guideline Update. J Clin Oncol. 2017 Dec 10;35(35):3978–3986.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Bone Cancer. Version 1.2024. — National Comprehensive Cancer Network, 2023.