Обезболивающая терапия при костных метастазах: от таблеток до блокад

Эффективная обезболивающая терапия при костных метастазах — это не просто прием лекарств, а целая стратегия, направленная на возвращение контроля над самочувствием и улучшение качества жизни. Боль при метастазах в костях может быть изнуряющей, но современная медицина обладает арсеналом методов, позволяющих значительно ее уменьшить или полностью устранить. Важно понимать, что терпеть боль не нужно и даже вредно. Правильно подобранное лечение помогает не только облегчить страдания, но и сохранить активность, аппетит и позитивный настрой, что является важнейшим фактором в борьбе с основным заболеванием. Цель этой терапии — найти индивидуальное и наиболее действенное решение для каждого пациента, используя комплексный подход от медикаментозных средств до специализированных процедур.

Почему возникает боль при метастазах в костях

Боль при метастатическом поражении костей — это сложный процесс, который запускается несколькими механизмами. Понимание этих причин помогает врачу подобрать наиболее точную и эффективную тактику обезболивания. Опухолевые клетки, попадая в костную ткань, нарушают ее структуру. Они могут либо разрушать кость (остеолитические метастазы), либо, наоборот, стимулировать ее избыточный рост (остеобластические метастазы). В обоих случаях нарушается нормальное равновесие в кости.

Основные причины болевого синдрома:

• Механическое повреждение: Растущий метастаз растягивает надкостницу — тонкую пленку, покрывающую кость, которая богата болевыми рецепторами. Это вызывает постоянную, ноющую боль.
• Патологические переломы: Ослабленная опухолью кость может сломаться даже при минимальной нагрузке или вовсе без нее. Такой перелом вызывает острую, интенсивную боль.
• Сдавление нервных структур: Метастазы, особенно в позвоночнике, могут сдавливать спинной мозг или нервные корешки, что приводит к стреляющей, жгучей боли (нейропатической боли), которая может отдавать в руки или ноги.
• Химическое раздражение: Опухолевые клетки выделяют биологически активные вещества (простагландины, цитокины), которые вызывают воспаление и напрямую стимулируют болевые рецепторы в кости.

Именно из-за разнообразия причин для контроля боли часто требуется комбинация препаратов, воздействующих на разные звенья этого процесса.

Ключевой принцип: трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ

Основой медикаментозного лечения хронической боли в онкологии является концепция, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Это так называемая лестница обезболивания — последовательный подход к назначению анальгетиков в зависимости от интенсивности боли. Принцип прост: начинать с более слабых препаратов и при их неэффективности переходить на следующую, более сильную ступень. Этот подход позволяет достичь адекватного контроля боли у подавляющего большинства пациентов, избегая необоснованного назначения сильнодействующих средств.

Лестница состоит из трех ступеней:

1. Первая ступень (слабая боль): Применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Часто к ним добавляют адъювантные средства.
2. Вторая ступень (умеренная боль): Если препараты первой ступени не справляются, к ним добавляют «слабые» опиоиды, такие как трамадол или кодеин.
3. Третья ступень (сильная и нестерпимая боль): Назначаются «сильные» опиоиды, такие как морфин, фентанил, оксикодон. Использование НПВП и адъювантной терапии на этой ступени также продолжается.

Важно понимать, что переход со ступени на ступень происходит не по истечении какого-то времени, а по результатам оценки эффективности. Если боль не утихает, врач увеличивает дозу или меняет препарат, поднимаясь по «лестнице».

Первая ступень: нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол

На начальном этапе, при слабой или умеренной боли, основу терапии составляют нестероидные противовоспалительные препараты, известные как НПВП. К ним относятся такие лекарства, как ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, нимесулид и другие. Их главное преимущество при костных метастазах — двойное действие. Они не только снижают болевые ощущения, но и уменьшают воспаление, которое опухолевые клетки провоцируют в костной ткани. Это позволяет воздействовать на одну из ключевых причин боли.

Парацетамол также относится к первой ступени. Он обладает хорошим обезболивающим и жаропонижающим эффектом, но его противовоспалительное действие выражено слабо. Его преимущество — меньшее количество побочных эффектов на желудочно-кишечный тракт по сравнению с НПВП. Однако при его приеме важно строго соблюдать дозировку из-за риска токсического поражения печени. Препараты первой ступени часто являются основой, к которой на следующих этапах добавляются более сильные анальгетики.

Вторая и третья ступени: опиоидные анальгетики

Когда НПВП перестают справляться с болью, врач переходит ко второй и третьей ступеням обезболивания, которые включают опиоидные анальгетики. Эти препараты являются золотым стандартом в лечении сильной хронической боли при онкологических заболеваниях. Они действуют напрямую на опиоидные рецепторы в центральной нервной системе, блокируя передачу болевых сигналов в мозг.

Многих пациентов и их родственников пугает слово «опиоиды» из-за страха развития зависимости. Важно различать физическую зависимость и психологическую зависимость (аддикцию). При длительном приеме опиоидов под контролем врача для снятия боли развивается физическая зависимость — состояние, при котором резкая отмена препарата вызовет синдром отмены. Это нормальная физиологическая реакция. Психологическая зависимость, то есть неконтролируемое стремление к приему препарата ради эйфории, у онкологических пациентов, принимающих лекарство по назначению для снятия боли, развивается крайне редко. Страх не должен быть препятствием для адекватного обезболивания.

Современные опиоидные анальгетики доступны в разных формах:

• Таблетки и капсулы короткого действия: для снятия «прорывной» боли — резких эпизодов усиления боли на фоне постоянной терапии.
• Таблетки и капсулы пролонгированного (длительного) действия: принимаются 1-2 раза в сутки и обеспечивают постоянный обезболивающий фон.
• Трансдермальные пластыри (например, с фентанилом): наклеиваются на кожу и выделяют лекарство постепенно в течение 72 часов. Это удобный способ для пациентов, которым трудно глотать таблетки.
• Растворы для инъекций: используются в стационаре или для оказания быстрой помощи.

Для вашего удобства ниже представлена таблица с основными опиоидными анальгетиками, которые используются в клинической практике.

Как справляться с побочными эффектами опиоидов

Эффективность опиоидных анальгетиков неоспорима, но их прием часто сопровождается побочными эффектами. Большинство из них можно успешно контролировать или предотвратить. Самое важное — не игнорировать их и своевременно сообщать врачу о любых изменениях в самочувствии. Грамотное управление побочными эффектами — залог успешной и комфортной обезболивающей терапии.

• Запор: это самый частый и постоянный побочный эффект. Опиоиды замедляют перистальтику кишечника. Для профилактики и лечения необходимо с первого дня приема опиоидов начать прием слабительных препаратов, назначенных врачом, пить достаточное количество жидкости и, по возможности, употреблять пищу, богатую клетчаткой.
• Тошнота и рвота: часто возникают в начале терапии и обычно проходят в течение 5–7 дней, так как организм адаптируется. Если тошнота сохраняется, врач назначит противорвотные препараты.
• Сонливость и седация: также характерны для первых дней приема или при увеличении дозы. Как правило, этот эффект со временем уменьшается. Важно в этот период избегать вождения автомобиля и работы с опасными механизмами.
• Сухость во рту: рекомендуется чаще пить воду маленькими глотками, рассасывать леденцы без сахара или использовать специальные спреи-увлажнители для полости рта.

Адъювантная терапия: когда обычных анальгетиков недостаточно

Адъювантная терапия — это использование препаратов, которые изначально не являются анальгетиками, но способны усиливать действие обезболивающих или самостоятельно уменьшать определенные виды боли. При метастазах в костях такая терапия играет огромную роль, особенно при сложных болевых синдромах.

• Бисфосфонаты и деносумаб: это препараты, которые замедляют разрушение костной ткани. Они не только снижают риск патологических переломов, но и обладают собственным обезболивающим эффектом, уменьшая боль непосредственно в костных метастазах.
• Кортикостероиды (например, дексаметазон): мощные противовоспалительные препараты. Их назначают для уменьшения отека вокруг метастаза, особенно если он сдавливает нервные структуры. Это быстро и эффективно снимает боль.
• Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин): эти группы препаратов являются основными в лечении нейропатической боли — жгучей, стреляющей, которая возникает при повреждении или сдавлении нервов.

Интервенционные методы лечения боли: что такое блокады и абляция

В ситуациях, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта или вызывает выраженные побочные эффекты, на помощь приходят интервенционные (малоинвазивные) методики. Их суть — в точечном воздействии непосредственно на источник боли или пути ее проведения. Эти процедуры проводятся под контролем рентгена или УЗИ, что обеспечивает высокую точность и безопасность.

• Нервные блокады: введение местного анестетика и/или кортикостероида непосредственно к нерву или нервному сплетению, которое отвечает за болевые ощущения в определенной зоне. Это позволяет на время «выключить» передачу боли. Эффект может длиться от нескольких часов до нескольких месяцев.
• Нейролизис: более радикальный метод, при котором на нерв воздействуют химическим веществом (спиртом, фенолом) для его разрушения и достижения длительного обезболивающего эффекта.
• Радиочастотная абляция (РЧА): через специальную иглу-электрод к метастазу подводится высокочастотный ток, который нагревает и разрушает опухолевую ткань и болевые нервные окончания в ней. Это эффективно снимает локальную боль.
• Вертебропластика и кифопластика: процедуры для укрепления тел позвонков, пораженных метастазами. Через иглу в позвонок вводится специальный костный цемент, который застывает и стабилизирует его. Это не только снимает боль, но и предотвращает патологический перелом.

Лучевая терапия как метод обезболивания

Лучевая терапия является одним из самых эффективных методов снятия боли при метастазах в костях. Часто для достижения обезболивающего эффекта достаточно всего нескольких сеансов облучения. Ионизирующее излучение направляется прицельно на метастатический очаг, что приводит к гибели опухолевых клеток, уменьшению воспаления и снижению давления на окружающие ткани. Облегчение боли обычно наступает не сразу, а в течение 1–4 недель после начала курса, но эффект от лучевой терапии, как правило, стойкий и продолжительный. Этот метод может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с лекарственной терапией.

Важность комплексного подхода и дневника боли

Успешное управление болью при костных метастазах — это всегда результат совместной работы пациента и команды врачей. Не существует одной «волшебной таблетки». Эффективная стратегия почти всегда включает комбинацию нескольких методов: системной лекарственной терапии, возможно, лучевой терапии и интервенционных процедур. Важнейшим инструментом в этом процессе является дневник боли.

Дневник боли — это простой, но очень информативный способ отслеживать свое состояние. В нем следует регулярно отмечать:

• интенсивность боли по шкале от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль);
• характер боли (ноющая, острая, жгучая, стреляющая);
• локализацию боли;
• время приема и дозы всех обезболивающих препаратов;
• эффективность лекарств и продолжительность их действия;
• описание «прорывной» боли.

Ведение такого дневника помогает врачу объективно оценить эффективность назначенного лечения, своевременно скорректировать дозы, подобрать оптимальный препарат и график его приема. Это превращает пациента из пассивного получателя помощи в активного участника лечебного процесса, что значительно повышает шансы на успех в борьбе с болью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Разработчик: Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Обухова О. А., Новиков Г. А. Лечение хронической боли, связанной с распространенными злокачественными новообразованиями // Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. — 2017. — Т. 6, № 2. — С. 73–80.
3. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1072 с.
4. World Health Organization. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. — Geneva: World Health Organization, 2018.
5. Ripamonti C. I., Santini D., Maranzano E., et al. Management of cancer-induced bone pain: ESMO Clinical Practice Guidelines // Annals of Oncology. — 2012. — Vol. 23, Suppl. 7. — P. vii139–vii154.
6. Лекманов А. У., Мизиков В. М. Послеоперационное обезболивание. Современные тенденции и нерешенные вопросы // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 2. — С. 7–18.
7. Герасименко В. Н. Основы паллиативной медицины. Учебное пособие. — М.: Медицина, 2007. — 176 с.