Корригирующая остеотомия: изменение нагрузки на сустав при некрозе

Корригирующая остеотомия при асептическом некрозе головки бедренной кости (АНГБК) — это органосохраняющая хирургическая операция, направленная на перераспределение нагрузки внутри тазобедренного сустава. Суть метода заключается в том, чтобы изменить геометрию бедренной кости и вывести пораженный, некротизированный участок головки из-под основной зоны опоры, переместив на его место здоровую хрящевую ткань. Этот подход позволяет замедлить или остановить разрушение сустава, уменьшить болевой синдром и, что самое важное, отсрочить или даже избежать необходимости тотального эндопротезирования. Операция является одним из ключевых методов лечения для молодых и активных пациентов на ранних стадиях заболевания, когда головка бедра еще не деформировалась.

Что такое корригирующая остеотомия и какова ее цель при АНГБК

Корригирующая остеотомия — это хирургическое вмешательство, при котором врач целенаправленно рассекает кость (в данном случае — бедренную) для изменения ее оси и формы. После рассечения фрагменты кости фиксируются в новом, заранее спланированном положении с помощью специальных металлических конструкций (пластин и винтов). Цель этой процедуры при асептическом некрозе головки бедра очень конкретна и логична.

Представьте, что головка бедренной кости — это шар, который вращается в чаше таза. При ходьбе основная нагрузка веса тела приходится на верхне-переднюю часть этого шара. Именно в этой зоне чаще всего и развивается очаг некроза — участок омертвевшей костной ткани. Пока этот ослабленный участок находится под постоянным давлением, он продолжает разрушаться, что в итоге приводит к его продавливанию (коллапсу) и развитию тяжелого артроза.

Корригирующая остеотомия позволяет «повернуть» головку бедренной кости так, чтобы некротический очаг сместился в зону, не испытывающую постоянной нагрузки. На его место, в основную опорную зону, перемещается здоровый участок головки с неповрежденным хрящом. Таким образом, операция решает сразу несколько задач:

• Разгрузка пораженной зоны. Снижение механического давления на очаг асептического некроза создает условия для его частичного восстановления (реваскуляризации) и предотвращает дальнейшее разрушение.
• Уменьшение боли. Боль при АНГБК во многом связана с микропереломами в ослабленной некротической зоне и воспалением. Перенос нагрузки на здоровую ткань значительно снижает болевой синдром.
• Сохранение собственного сустава. Это главное преимущество метода. В отличие от эндопротезирования, где сустав заменяется искусственным, остеотомия сохраняет собственную анатомию пациента, что особенно важно для молодых людей.
• Отсрочка эндопротезирования. Успешно выполненная операция может подарить пациенту 10–15 и более лет жизни без боли и без необходимости установки эндопротеза.

Показания к проведению операции: кому подходит этот метод

Корригирующая остеотомия является эффективным, но в то же время технически сложным методом лечения, который подходит не всем пациентам с асептическим некрозом головки бедренной кости. Тщательный отбор кандидатов — ключ к успеху операции. Основные критерии, по которым врач принимает решение о возможности проведения такого вмешательства, перечислены ниже.

• Стадия заболевания. Операция наиболее эффективна на ранних стадиях АНГБК (I–II и, в некоторых случаях, ранняя III стадия по классификации Ficat), когда еще не произошел коллапс (продавливание) головки бедренной кости и форма суставных поверхностей сохранена.
• Возраст пациента. Метод предпочтителен для молодых и физически активных пациентов (обычно до 50–55 лет), которые хотят сохранить собственный сустав и избежать ограничений, связанных с эндопротезом.
• Локализация и размер очага некроза. Наилучшие результаты достигаются при небольших и средних по размеру очагах, расположенных в нагружаемой зоне, когда вокруг них достаточно здоровой костной ткани для перемещения.
• Состояние суставного хряща и вертлужной впадины. Важно, чтобы хрящ, покрывающий головку бедра, и суставная поверхность вертлужной впадины были в хорошем состоянии, без выраженных признаков артроза.
• Отсутствие противопоказаний. К ним относятся тяжелые сопутствующие заболевания, остеопороз, ожирение высокой степени, воспалительные заболевания суставов и поздние стадии АНГБК с уже наступившим коллапсом головки.

Решение о проведении корригирующей остеотомии всегда принимается индивидуально на основе комплексного обследования, включающего рентгенографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые позволяют точно оценить стадию некроза, размер и локализацию очага.

Основные виды корригирующей остеотомии бедренной кости

В зависимости от того, в каком направлении необходимо повернуть головку бедренной кости для выведения из-под нагрузки некротического очага, применяются различные типы остеотомий. Выбор конкретного вида операции зависит от точного расположения пораженного участка и анатомических особенностей пациента. Для лучшего понимания основные виды вмешательств представлены в таблице.

Все эти вмешательства являются технически сложными и требуют от хирурга высокой точности и тщательного предоперационного планирования. Правильный выбор вида остеотомии является залогом долгосрочного положительного результата.

Как проходят подготовка, операция и реабилитация

Процесс лечения с помощью корригирующей остеотомии можно разделить на три ключевых этапа: подготовка, само хирургическое вмешательство и длительный восстановительный период. Успех зависит от слаженной работы врача и пациента на каждом из них.

Подготовка. На этом этапе проводится полное обследование пациента. Ключевую роль играет МРТ тазобедренных суставов, которая позволяет точно определить размеры и локализацию очага асептического некроза. На основании этих данных хирург выполняет цифровое планирование операции: рассчитывает необходимый угол коррекции и подбирает подходящую металлическую конструкцию для фиксации. Также пациент сдает стандартный набор анализов для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний к операции.

Ход операции. Вмешательство проводится под общей или спинальной анестезией. Хирург выполняет доступ к верхней части бедренной кости, после чего с помощью специального инструментария производит рассечение кости (остеотомию) в заранее определенном месте. Затем костные фрагменты сопоставляются в новом, скорректированном положении и надежно фиксируются титановой пластиной и винтами. В конце рана ушивается.

Реабилитация. Восстановление после корригирующей остеотомии — длительный и ответственный процесс. Его главная цель — дождаться полного сращения кости в новом положении и постепенно восстановить функцию сустава.

• Ранний период (первые 6–8 недель): Пациент передвигается с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. В это время происходит начальное сращение кости. Выполняются легкие упражнения для поддержания тонуса мышц и движений в смежных суставах.
• Средний период (от 8 недель до 3–4 месяцев): После контрольного рентгеновского снимка, подтверждающего сращение, врач разрешает постепенно увеличивать нагрузку на ногу. Программа реабилитации расширяется, добавляются упражнения на восстановление амплитуды движений в тазобедренном суставе и укрепление мышц бедра под руководством специалиста по лечебной физкультуре (ЛФК).
• Поздний период (от 4 до 6–12 месяцев): Происходит постепенный возврат к полной нагрузке и привычной жизни. Продолжаются занятия лечебной физкультурой для полного восстановления силы, выносливости и координации.

Строгое соблюдение рекомендаций врача и реабилитолога на всех этапах восстановления критически важно для достижения хорошего результата.

Преимущества и риски вмешательства

Принятие решения о проведении корригирующей остеотомии требует взвешенного подхода и понимания как сильных сторон метода, так и потенциальных рисков. Это честный диалог между врачом и пациентом о перспективах и возможных осложнениях.

Ключевые преимущества:

• Сохранение собственного сустава: Это основное достоинство, позволяющее избежать установки искусственного имплантата и связанных с ним ограничений, таких как износ и необходимость повторных операций в будущем.
• Отсрочка эндопротезирования: Успешная операция позволяет отложить необходимость замены сустава на 10–15 лет и более, что особенно ценно для молодых пациентов.
• Сохранение костного запаса: Вмешательство не затрагивает суставные поверхности и сохраняет костную ткань, что не усложняет возможное эндопротезирование в будущем, если оно все же потребуется.
• Возможность вернуться к высокому уровню активности: После полного восстановления пациенты часто могут вернуться к занятиям спортом и активному образу жизни без тех ограничений, которые накладывает эндопротез.

Возможные риски и осложнения:

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, корригирующая остеотомия сопряжена с определенными рисками, которые, однако, при современном уровне медицины встречаются нечасто.

• Несращение или замедленное сращение кости: В редких случаях костные фрагменты могут срастаться дольше обычного или не срастись вовсе, что может потребовать повторной операции.
• Инфекционные осложнения: Риск инфицирования раны или области металлоконструкции, что требует антибактериальной терапии или хирургического лечения.
• Повреждение сосудов и нервов: Вблизи зоны операции проходят крупные нервы и сосуды, повреждение которых является редким, но возможным осложнением.
• Необходимость удаления металлофиксатора: Иногда металлическая пластина может вызывать дискомфорт после полного сращения кости, и тогда может потребоваться отдельная небольшая операция по ее удалению (обычно через 1,5–2 года).

Тщательное предоперационное планирование, опыт хирурга и строгое соблюдение пациентом всех рекомендаций в послеоперационном периоде позволяют свести эти риски к минимуму.

Прогноз и эффективность корригирующей остеотомии при асептическом некрозе

Эффективность корригирующей остеотомии при асептическом некрозе головки бедренной кости напрямую зависит от правильности отбора пациентов и безупречного технического исполнения операции. При соблюдении всех показаний результаты, как правило, очень хорошие. Долгосрочные исследования показывают, что «выживаемость» собственного сустава после такой операции составляет от 70 до 90 % в течение 10 лет. Это означает, что подавляющему большинству пациентов в этот период не требуется замена сустава на искусственный.

Главными критериями успеха являются значительное уменьшение или полное исчезновение боли, восстановление функции сустава и возможность вернуться к активной жизни. Пациенты отмечают улучшение качества жизни, поскольку могут ходить без боли и хромоты. Важно понимать, что корригирующая остеотомия не является методом, который полностью излечивает асептический некроз, но она эффективно останавливает его прогрессирование и разрушительное действие на сустав.

В долгосрочной перспективе, даже если через 15–20 лет в суставе разовьются возрастные или посттравматические изменения (артроз), проведение тотального эндопротезирования не будет представлять технических сложностей. Таким образом, корригирующая остеотомия является надежным и проверенным методом, позволяющим выиграть для пациента многие годы жизни с собственным, а не искусственным суставом.

Список литературы

1. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Клинические рекомендации РФ. — М.: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), 2021.
2. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
3. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.
4. Руководство по хирургии тазобедренного сустава: в 2 т. / под ред. Р. М. Тихилова, И. И. Шубнякова. — СПб.: РНИИТО им. Р. Р. Вредена, 2015.
5. Campbell's Operative Orthopaedics / ed. by S. T. Canale, J. H. Beaty. — 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4928 p.