Когда эндопротезирование сустава при асептическом некрозе неизбежно

Решение о замене тазобедренного сустава — это всегда серьезный шаг, особенно когда речь идет о таком диагнозе, как асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Часто это решение принимается после длительных попыток сохранить сустав. Важно понимать, что на определенных этапах заболевания эндопротезирование становится не просто одной из опций, а единственным эффективным способом избавиться от боли, восстановить функцию конечности и вернуться к полноценной жизни. Этот момент наступает, когда структура головки бедренной кости разрушена необратимо и никакие консервативные или органосохраняющие методы уже не могут восстановить ее целостность и функцию.

Ключевые стадии, на которых операция становится необходимостью

Основным критерием для определения тактики лечения при асептическом некрозе головки бедренной кости является стадия заболевания. Существуют различные классификации, но суть их одна — оценить степень разрушения костной ткани и хряща. Эндопротезирование становится неизбежным на поздних стадиях, когда происходит структурное разрушение сустава.

• III стадия: Коллапс головки бедренной кости. На этом этапе омертвевший участок кости под давлением веса тела буквально проламывается, теряя свою сферическую форму. Головка бедра деформируется, становится плоской. Этот процесс, называемый субхондральным коллапсом, является точкой невозврата. Консервативные методы и органосохраняющие операции, направленные на стимуляцию кровообращения и восстановление кости, теряют свою эффективность, так как «каркас» сустава уже сломан.
• IV стадия: Развитие вторичного коксартроза. Деформированная головка бедренной кости начинает разрушать суставной хрящ вертлужной впадины — чашеобразного углубления в тазовой кости, с которым она сочленяется. Суставная щель резко сужается, появляются костные разрастания (остеофиты). Сустав полностью теряет свою конгруэнтность (соответствие суставных поверхностей друг другу), что приводит к выраженному болевому синдрому и резкому ограничению движений. На этой стадии поражен уже не только один компонент сустава (головка бедра), а вся его структура, что делает замену сустава единственным решением.

Важно осознавать, что на этих этапах речь уже не идет о «спасении» собственного сустава. Он утратил свою функцию навсегда. Целью хирургического вмешательства становится замена разрушенного, неработающего механизма на современный и функциональный эндопротез.

Симптомы, указывающие на необратимое разрушение сустава

Клиническая картина на поздних стадиях АНГБК становится настолько выраженной, что значительно снижает качество жизни. Если вы отмечаете у себя следующие симптомы, скорее всего, момент для органосохраняющего лечения упущен и необходимо обсуждать с врачом вопрос эндопротезирования.

Вот перечень характерных признаков:

• Постоянная боль. Боль перестает быть связана только с нагрузкой. Она беспокоит в покое, мешает спать по ночам и плохо купируется обезболивающими препаратами. Это говорит о постоянном воспалительном процессе и механическом конфликте в разрушенном суставе.
• Резкое ограничение подвижности. Движения в тазобедренном суставе становятся крайне ограниченными. Становится трудно или невозможно наклониться, чтобы обуться, поднять ногу, сесть в низкое кресло. Амплитуда движений сокращается во всех направлениях.
• Выраженная хромота. Пациент вынужден постоянно пользоваться тростью или костылями, так как опора на больную ногу вызывает сильную боль. Хромота становится постоянным спутником.
• Укорочение конечности. Из-за проседания и деформации головки бедренной кости больная нога становится заметно короче здоровой. Это приводит к перекосу таза и, как следствие, к болям в пояснице и повышенной нагрузке на здоровый сустав.
• Атрофия мышц. Из-за боли и ограничения движений мышцы бедра и ягодиц на больной стороне ослабевают и уменьшаются в объеме («усыхают»). Это еще больше нарушает функцию ходьбы.

Почему на поздних стадиях органосохраняющие операции неэффективны

Многих пациентов волнует вопрос: почему нельзя применить другие, менее радикальные операции на поздних стадиях асептического некроза? Методы, такие как декомпрессия головки бедра, костная пластика или корригирующие остеотомии, эффективны только на ранних стадиях (I–II), пока головка бедра сохраняет свою сферическую форму. Их цель — улучшить кровоснабжение, снизить внутрикостное давление и стимулировать регенерацию, чтобы предотвратить коллапс.

Когда коллапс уже произошел (III–IV стадия), эти методы теряют смысл. Невозможно восстановить идеальную сферическую форму уже «продавленной» головки. Любые попытки «отремонтировать» разрушенную структуру не дадут долгосрочного результата и не вернут суставу полноценную функцию. Это можно сравнить с попыткой починить смятую и порванную деталь в сложном механизме — гораздо эффективнее и надежнее заменить ее на новую. Именно эту роль и выполняет эндопротез.

Что показывают рентген и МРТ: объективные критерии для эндопротезирования

Решение о необходимости замены сустава принимается не только на основе жалоб пациента, но и на основании объективных данных инструментальных исследований. Рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ) наглядно демонстрируют необратимость изменений в суставе.

В таблице ниже приведены ключевые признаки, которые видит врач на снимках и которые являются прямыми показаниями к эндопротезированию.

Последствия отказа от операции при наличии показаний

Иногда страх перед операцией заставляет откладывать ее, даже когда все показания очевидны. Важно понимать, к каким последствиям может привести такое промедление. Отказ от эндопротезирования при разрушенном суставе — это не сохранение статус-кво, а путь к дальнейшему ухудшению состояния.

• Нарастание болевого синдрома. Боль станет хронической, потребуются все более сильные анальгетики, которые негативно влияют на желудочно-кишечный тракт, печень и почки.
• Полная утрата функции конечности. Постепенно сустав может полностью заблокироваться (анкилоз), и нога перестанет выполнять свою опорную и двигательную функцию. Это может привести к необходимости пользоваться инвалидным креслом.
• Развитие сопутствующих проблем. Перекос таза и постоянная неправильная нагрузка вызовут проблемы с позвоночником (грыжи, протрузии), а также ускорят износ суставов здоровой ноги (коленного, тазобедренного).
• Усугубление мышечной атрофии. Чем дольше сустав не работает, тем сильнее атрофируются мышцы. Это значительно усложнит и удлинит процесс реабилитации после операции, когда она все же будет выполнена.
• Психологическое истощение. Хроническая боль, беспомощность и социальная изоляция часто приводят к развитию депрессии и тревожных расстройств.

Таким образом, своевременно выполненное эндопротезирование при наличии абсолютных показаний является не «крайней мерой», а самым рациональным и гуманным способом прервать цепь страданий и вернуть человеку возможность двигаться без боли.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 642 с.
2. Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых: клинические рекомендации РФ / Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России». – 2021.
3. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. T. Canale, J. H. Beaty. – 14th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2021. – 4688 p.
4. Загородний, Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство / Н. В. Загородний. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 704 с.
5. Mont, M. A. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head / M. A. Mont, D. S. Hungerford // The Journal of Bone and Joint Surgery (American volume). – 1995. – Vol. 77, No. 3. – P. 459–474.